Lp(a): Wann bei jungen Menschen ein Statin sinnvoll wird

Etwa 20 % der Bevölkerung sind von erhöhten Lp(a)-Werten (> 120 nmol/l bzw. > 50 mg/dl) betroffen. In mehr als 90 % ist der Anstieg genetisch bedingt. Dabei gilt: Je höher das Lp(a), desto höher die Wahrscheinlichkeit für Herz- und Gefässerkrankungen. «Das kardiovaskuläre Risiko steigt bereits ab 120 nmol/l oder sogar noch niedrigeren Werten an», mahnte der Kardiologe.

Wann ein Statin sinnvoll wird

Um das Prozedere bei Patienten mit erhöhten Lp(a)-Werten in der Primärprävention zu veranschaulichen, präsentierte PD Dr. Koskinas einen Fall aus der Praxis: Ein 49-jähriger Mann, Raucher (25 pack­years), ohne bekannte Herzerkrankung, aber mit positiver Familienanamnese – der Vater hatte bereits mit 49 Jahren einen Herzinfarkt erlitten – präsentierte sich mit folgendem Lipidprofil:

• Cholesterin: 5,6 mmol/l
• LDL-C: 3,9 mmol/l
• HDL-C: 0,9 mmol/l
• Triglyzeride: 1,8 mmol/l

Braucht dieser Patient bereits ein Statin? Und wenn ja, wie tief sollte man das LDL-C senken? Diese Fragen lassen sich nur anhand des gesamten kardiovaskulären Risikoprofils beantworten, erklärte PD Dr. Koskinas, der an einem Update (1) der Dyslipidämie-Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis Society (EAS) als Co-Chair mitgearbeitet hat. Laut diesen Leitlinien sollte bei Personen ohne bekannte Herzerkrankung der SCORE2-Algorithmus angewendet werden, eine präzisere Weiterentwicklung des bekannten SCORE-Modells. Dieser korreliert gut mit dem Schweizer Score der Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA), bestätigte PD Dr. Koskinas auf Nachfrage aus dem Publikum. «Es macht keinen grossen Unterschied, ob Sie den AGLA-Score oder den SCORE2 benutzen.»

Der junge Patient im Fallbeispiel hatte einen SCORE2 von 6,4 %. Ein Wert ≥ 2 % und < 10 % entspricht einem moderaten Zehn-Jahres-Risiko für fatale und nichtfatale kardiovaskuläre Ereignisse. Hier gilt es zunächst, den Lebensstil zu optimieren, sagte der Referent. Wenn das nichts bringt, kann die Gabe eines Statins mit einem angestrebten Ziel-LDL-C < 2,6 mmol/l erwogen werden (Klasse-IIa-Empfehlung).

Reklassifizierung des Risikos wegen erhöhtem Lp(a)

Um die Entscheidung zu erleichtern, erfolgte beim jungen Mann eine Bestimmung des Lp(a)-Werts. Mit 182 nmol/l war dieser deutlich erhöht. «Das hat ganz konkrete Konsequenzen», führte der Experte aus. Denn gerade bei moderatem Risiko gelte es, auch sogenannte «risk modifiers» zu berücksichtigen. Dazu zählen neben verschiedenen Risikofaktoren (positive Familienanamnese, Adipositas, körperliche Inaktivität usw.) auch Biomarker wie erhöhtes hs-CRP und Lp(a). Für den Patienten bedeutet dies: Mit der Statin-Therapie sollte nicht länger gewartet werden. Da der Patient durch das erhöhte Lp(a) in die nächsthöhere SCORE2-Risikoklasse (hohes Risiko) gerutscht ist, liegt der LDL-C-Zielwert nicht mehr < 2,6 mmol/l, sondern jetzt bei < 1,8 mmol/l.

Erhöhtes Lp(a) lässt also ausgehend vom Grundrisiko basierend auf den klassischen Risikofaktoren die Wahrscheinlich für kardiovaskuläre Events deutlich nach oben schnellen. Umgekehrt wird bei Menschen mit erhöhten Lp(a)-Werten das Management der klassischen Risikofaktoren umso wichtiger, insbesondere eine frühe und intensive LDL-Cholesterin-Senkung.

Statine erhöhen Lp(a) nur in geringem Ausmass

Aus dem Publikum kam die Frage, ob Statine den Lp(a)-Wert erhöhen könnten und welche lipidsenkende Therapie PD Dr. Koskinas bei erhöhtem LDL-C und Lp(a) empfehle.

«Die angesprochene Erhöhung des Lp(a) durch Statine ist minimal und klinisch nicht relevant», so die Antwort des Experten. Es überwiege bei Weitem der Nutzen durch die LDL-C-Senkung. Anders sieht es bei den PCSK9-Hemmern aus: Sie sind imstande, den Lp(a)-Spiegel um bis zu 30 % zu senken, so PD Dr. Koskinas. Er machte auch noch auf neue Entwicklungen auf dem Pharma-Markt aufmerksam: Experimentelle Wirkstoffe zeigten in Phase-II/III-Studien eine beeindruckende Senkung der Lp(a)-Werte um mehr als 90 %.