Nichttuberkulöse Mykobakterien auf dem Vormarsch
In vielen westlichen Ländern ist die Inzidenz der Tuberkulose sehr niedrig. Dafür machen sich zunehmend nichttuberkulöse Mykobakterien als Erreger von pulmonalen Infektionen breit. Gefährdet sind neben Immunsupprimierten unter anderem Menschen mit pulmonalen Vorerkrankungen.
Einer dänischen Studie zufolge stieg über einen Zeitraum von mehr als 30 Jahren die Inzidenz von Lungenerkrankungen, die mit nichttuberkulösen Mykobakterien (NTM) assoziiert waren, um 4,6 % pro Jahr. In Ländern wie Dänemark, Schottland oder den USA haben diese Infektionen die Tuberkulose schon überholt.
Die häufigsten Erreger in Europa und Nordamerika sind Vertreter des Mycobacterium-avium-Komplexes (MAC) sowie M. kansasii und M. abscessus. NTM-Infektionen treffen in der Regel Personen mit gewissen prädisponierenden Faktoren. Dazu zählen angeborene Erkrankungen wie der Alpha-1-Antitrypsinmangel, das variable Immundefektsyndrom, die zystische Fibrose und die primäre ziliäre Dyskinesie. Auch durch Anwendung inhalativer Steroide oder systemischer Immunsuppressiva – insbesondere TNF-α-Inhibitoren – steigt das Risiko für NTM-Infektionen, schreiben Dr. Elena Terhalle und Prof. Dr. Jessica Rademacher von der Pneumologie Süderelbe in Hamburg.
Fortschritte in der Diagnostik
Ein neuer serologischer Test, der Antikörper gegen das GPL*-Kernantigen von Mycobacterium-avium-Komplex (MAC) nachweist, hat sich als nützlich herausgestellt, um zwischen Kolonisation und klinisch relevanter Infektion zu unterscheiden.
Ein neuer molekularer Test auf zirkulierende MAC-cfDNA hat ebenfalls eine hohe Sensitivität und Spezifität gezeigt und könnte sich auch zur Therapiekontrolle eignen. Trotz dieser neuen Optionen bleibt die Sputumkultur aber heute noch unverzichtbar, um die exakte Spezies zu bestimmen und eine Resistenztestung vorzunehmen.
* Glykopeptidolipid
Das grösste Gewicht als Risikofaktor besitzen jedoch strukturelle Lungenveränderungen, allen voran Bronchiektasen (mehr als 20-fach erhöhtes Risiko). Aber auch eine frühere Tuberkulose, interstitielle Lungenerkrankungen, COPD und Asthma begünstigen die Infektionen. Zudem hat sich ein niedriger Body-Mass-Index (< 18,5 kg/m2) als unabhängiger Risikofaktor erwiesen.
Klinische, radiologische und mikrobiologische Befunde
Damit die Diagnose nicht verzögert wird, sollten bestimmte Risikogruppen ein mikrobiologisches Screening auf NTM mit Sputumdiagnostik sowie eine CT-Untersuchung des Thorax erhalten. Dazu zählen Patienten mit Bronchiektasen, strukturellen Lungenerkrankungen, Immunsuppression oder unklarer chronischer Atemwegssymptomatik.
Klinische, radiologische und mikrobiologische Befunde müssen zusammenkommen, um eine nichttuberkulöse Mykobakteriose zu diagnostizieren, betonen die beiden Autorinnen. Die wichtigsten klinischen Symptome sind chronischer Husten, Sputumproduktion, Fatigue und Gewichtsverlust. Manche Betroffene geben auch Hämoptysen an.
Das Röntgenbild zeigt nodulär-bronchiektatische Veränderungen oder kavitäre Infiltrate, vor allem in oberen Lungenbereichen. In der CT fallen zylindrische Bronchiektasen mit zahlreichen kleinen Noduli auf. Kavernen mit dicken Wänden finden sich häufig zusätzlich. Die mikrobiologische Diagnose sichern mindestens zwei NTM-positive Sputumkulturen bzw. eine positive Bronchiallavage oder Biopsie.
Das optimale Management der risikoerhöhenden Grunderkrankung und der Risikofaktoren stellt bei NTM-Infektionen die Basistherapie dar. Zum Beispiel werden Bronchiektasen konsequent mit Atemphysiotherapie und Sekretolyse durch Inhalationen mit Kochsalzlösung behandelt.
Heilungschancen hängen vom gefundenen Erreger ab
Bei einer bestätigten NTM-Infektion muss frühzeitig mit einer Langzeit-Antibiotika-Therapie begonnen werden – je nach gefundener Erregerspezies und Resistenz. Makrolide bilden in den meisten Fällen den zentralen Bestandteil und werden mit weiteren Antibiotika wie Rifampicin, Ethambutol, Moxifloxacin oder Amikacin kombiniert. Die Therapie dauert in der Regel mindestens zwölf Monate. Währenddessen ist ein Monitoring auf potenzielle Nebenwirkungen erforderlich. Um die Adhärenz für diese lang dauernden Therapien zu sichern, sollten die behandelnden Ärzte die Erkrankten eng begleiten.
Erfolgreich verläuft die Therapie bei 60–65 % der Infektionen mit Erregern des Mycobacterium-avium-Komplexes. Mit Heilungsraten von mehr als 80 % sind die Erfolgschancen bei Infektionen mit M. kansasii am grössten, bei M. xenopi mit 50–60 % etwas geringer als bei MAC-Infektionen. Im Fall von M. abscessus muss man mit einer breiten Resistenz gegen Standard-Antibiotika und einem besonders schlechten Therapieansprechen rechnen.
Inhalative Alternative
Für refraktäre MAC-Infektionen steht als Add-on ein inhalatives liposomales Amikacin (ALIS) zur Verfügung, das spezifisch für NTM entwickelt wurde. In der ARISE-Studie hat ALIS zusätzlich zur Basistherapie mit Azithromycin und Ethambutol die Kulturkonversionsrate im Vergleich zu Placebo signifikant gesteigert: 78,8 % vs. 47,1 %. Untersucht wird ALIS derzeit auch in der Erstlinientherapie
Terhalle E, Rademacher J. Nichttuberkulöse Mykobakterien: diagnostische Herausforderungen und individualisierte Therapieansätze . Dtsch Med Wochenschr. 2025 Nov;150(22):1360-1366. doi: 10.1055/a-2502-6525.