pAVK: Jenseits von Bein-Problemen

Klinisch zeigen sich atrophe Wadenmuskeln und abgeschwächte Fusspulse. Der Knöchel-Arm-Index (ABI) liegt bei 0,56 rechts und 0,64 links – klar vereinbar mit einer pAVK. Aufgrund ihrer Gehschwierigkeiten konnte die Patientin an vielen Aktivitäten, die ihr früher Spass gemacht hatten, nicht mehr teilnehmen.

Häufig, aber oft unerkannt

Die pAVK betrifft weltweit rund 236 Millionen Menschen. Besonders bei älteren Menschen ist sie weit verbreitet: In einer Studie mit über 6.800 Hausarztpatienten ≥ 65 Jahren hatten 21% eine pAVK.

Pathophysiologisch liegt der Erkrankung eine atherosklerotische Verengung der Beinarterien zugrunde. Dadurch kann der Sauerstoffbedarf der Muskulatur beim Gehen nicht mehr gedeckt werden, und es kommt zur ischämiebedingten Schmerzsymptomatik.

Bei der Patientin aus dem Fallbeispiel zeigt sich das klassische Bild einer pAVK mit belastungsabhängigen Schmerzen (Claudicatio intermittens), die sich in Ruhe rasch bessern. Wie stark die Gehfähigkeit solcher Patienten eingeschränkt sein kann, zeigt eine Studie an 460 Betroffenen: 18 % der Patienten mit milder und 52% der Patienten mit schwerer pAVK konnten den 6-Minuten-Gehtest nicht ohne Unterbrechung absolvieren.

Doch nicht bei allen Patienten ist das Bild so klar: Viele Betroffene haben atypische oder keine Symptome. In der zuvor erwähnten Hausarztstudie waren etwa fast 60% der Patienten asymptomatisch. Hinzu kommt, dass viele Betroffene ihr Verhalten anpassen – sie gehen langsamer oder kürzer, um Schmerzen zu vermeiden. Langfristig führt das zu einer kontinuierlichen Progression der pAVK aufgrund der verringerten Belastung.

Zu den Risikofaktoren gehören das Alter, Rauchen, Diabetes, Dyslipidämie einschliesslich Lp(a) und Hypertonie. Besonders stark betroffen sind Personen mit Diabetes: Sie haben häufig ausgeprägtere Einschränkungen der Gehfähigkeit, eine höhere Mortalität sowie ein erhöhtes Risiko für Amputationen. Zudem tritt bei ihnen vermehrt eine distale Atherosklerose unterhalb des Knies auf, die therapeutisch herausfordernd ist und häufiger zu kritischer Ischämie führt.

Diagnose: ABI als Ersttest

Eine pAVK ist definiert als eine mehr als 50%ige angiographisch darstellbare Stenose einer Hauptarterie in den Beinen. Empfohlener initialer diagnostischer Test ist der Knöchel-Arm-Index (ABI). Dieser beschreibt das Verhältnis des systolischen Blutdrucks am Knöchel (A. tibialis posterior bzw. A. dorsalis pedis) zum Blutdruck am Arm (A. brachialis), gemessen mittels Doppler-Ultraschall. Ein Wert von ≤ 0,9 gilt als diagnostisch für eine pAVK. Bei der Patientin bestätigt der ABI von 0,56 bzw. 0,64 die Diagnose.

Zum ersten Screening wird häufig auch die Palpation der Fusspulse genutzt. Als alleinige Methode ist sie jedoch nur begrenzt sensitiv und spezifisch. Gerade bei Risikopersonen mit Gehbeschwerden – wie in diesem Fall – ist der ABI daher der empfohlene Ersttest, schreibt Dr. McDermott.

Wirksamste Therapie Gehtraining

Die wirksamste Basistherapie bei der pAVK ist funktionell – das (idealerweise überwachte) Gehtraining. Ein überwachtes Training, das typischerweise dreimal pro Woche auf dem Laufband durchgeführt wird, führte in Studien zu einer Verbesserung der maximalen Gehstrecke um durchschnittlich 180 m sowie des 6-Minuten-Gehtests um rund 32 m. Entscheidend ist dabei die Intensität: Die Patienten sollten gezielt bis an ihre maximal tolerierbaren ischämischen Beschwerden gehen.

Auch strukturiertes Heimtraining ist wirksam – allerdings nur, wenn es ebenfalls symptomlimitierend durchgeführt wird. Weniger intensives Training bringt keinen signifikanten Vorteil.

In der Erstlinie empfiehlt Dr. McDermott für die Patientin im Fallbericht daher ein 12-wöchiges strukturiertes Gehtraining. Falls die Patientin dies ablehnt oder nicht einhalten kann, kommt auch ein heimbasiertes Training in Frage. In beiden Fällen ist ein klinisch relevanter Effekt erst nach rund 6 Wochen zu erwarten, der nach Trainingsende wieder verlorengeht, wie die Autorin einschränkt.

Pharmakologisch stehen derzeit nur begrenzte Optionen zur Verfügung. Die einzige von Leitlinien empfohlene Substanz zur Verbesserung der Gehstrecke bei pAVK ist aktuell der Phosphodiesterase (PDE)-3-Inhibitor Cilostazol. Der klinische Nutzen ist jedoch überschaubar: In Metaanalysen lag der Zugewinn der maximalen Gehdistanz auf dem Laufband bei rund 40 m. Zudem bestehen relevante Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Palpitationen und gastrointestinale Symptome. Bei Herzinsuffizienz ist der Wirkstoff kontraindiziert.

Bei einem komorbiden Typ-2-Diabetes wie im Fall der Patientin kommt auch Semaglutid als ergänzende Therapie in Betracht. In Studien konnte die Substanz die maximale Gehstrecke um rund 40 m verbessern und war damit vergleichbar mit Cilostazol. Auch Liraglutid zeigte in kleineren Studien moderate Verbesserungen der Gehfähigkeit.

Revaskularisation nur bei Therapieversagen!

Persistieren die Beschwerden trotz Trainings und medikamentöser Therapie und bleibt die Lebensqualität erheblich eingeschränkt, kann eine Revaskularisation erwogen werden.

Dabei stehen chirurgische Verfahren (Endarteriektomie, Bypass) und endovaskuläre Techniken (Ballonagioplastie, Stents) zur Verfügung. Die Effekte auf die Gehfähigkeit sind mit jenen eines strukturierten Trainings vergleichbar, patientenberichte Endpunkte (PRO) können sogar besser ausfallen.

Gleichzeitig unterscheiden sich die Verfahren in ihrem Risikoprofil: Endovaskuläre Eingriffe erfordern häufiger Reinterventionen, während offene Operationen mit höheren Komplikationsraten einhergehen. In einer Studie mit 592 endovaskulär behandelten und 342 offen operierten Patienten mussten sich die endovaskulär Behandelten häufiger Reinterventionen unterziehen (19 vs. 8% nach 3 Jahren). Komplikationen traten hingegen in der Gruppe mit offenem Verfahren häufiger auf als in der endovaskulären Gruppe (30,7% vs. 8,8% innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff).

Die eigentliche Gefahr: kardiovaskuläre Ereignisse

Die pAVK macht nicht nur unangenehme Beinsymptome, sondern ist auch ein Marker für ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. In einer Studie an fast 14.000 Betroffenen mit symptomatischer pAVK erlitten 10,7% innerhalb von 30 Monaten einen Myokardinfarkt bzw. Schlaganfall oder verstarben an kardiovaskulären Ursachen.

Für die Patientin bedeutet das: Die Behandlung darf sich nicht ausschliesslich auf die Beinsymptome beschränken.

Zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse bei pAVK sind für Dr. McDermott mehrere Massnahmen essenziell:

• Hochintensive Statintherapie
• Blutdrucksenkung auf ≤ 130/80 mmHg
• Thrombozytenaggregationshemmung (Clopidogrel oder ASS ± Rivaroxaban)
• Rauchstopp

Darüber hinaus spielen moderne Antidiabetika eine wichtige Rolle: GLP-1-Rezeptor-Agonisten wie Semaglutid sowie SGLT2-Inhibitoren reduzieren auch bei Patienten mit pAVK nachweislich kardiovaskuläre Ereignisse. Gerade bei der Patientin mit Diabetes ergibt sich hier ein zusätzlicher therapeutischer Hebel.

Was das konkret für die Patientin bedeutet

Zusammengenommen empfiehlt die Autorin für die 62-Jährige folgendes Vorgehen:

• Primär ein 12-wöchiges, überwachtes Gehtraining
• Alternativ ein strukturiertes Heimtraining
• Ergänzend Cilostazol oder Semaglutid zur Verbesserung der Gehstrecke
• Bei Therapieversagen Revaskularisation

sowie parallel dazu eine konsequente kardiovaskuläre Prävention bestehend aus:

• hochdosiertem Statin
• Blutdruckkontrolle
• Antithrombotischer Therapie
• Einsatz eines SGLT2-Inhibitors oder GLP-1-Agonisten