Die Urinanalyse richtig nützen

Hilfe, Blut im Urin!

Ein typischer Ausgangspunkt in der Praxis ist ein positiver Urinstix mit Hinweis auf Blut im Urin. Nach erneuter Kontrolle mittels einem zweiten Urinstix sollte im Falle eines erneut positiven Befundes ein mikroskopisches Urinsediment erfolgen. Als pathologisch gilt eine Mikrohämaturie, wenn im Sediment mehr als drei Erythrozyten pro Gesichtsfeld nachweisbar sind.

Beim Urinstix ist jedoch Vorsicht geboten: Ein positives Ergebnis bedeute nicht automatisch eine echte Hämaturie, so Dr. Schorn. «Der Test reagiert auf Hämoglobin als Oxidationsreaktion – daher können auch andere Substanzen oder Faktoren zu einem falsch positiven Ergebnis führen.» Dazu gehören etwa Menstruation, Geschlechtsverkehr, Myoglobinurie, intensive körperliche Belastung und bakterielle Peroxidasen.

Umgekehrt kann eine falsch-negative Reaktion auftreten, wenn der Urin sehr verdünnt ist und Erythrozyten aufgrund der Hypotonie lysieren. «Dann ist der Stix positiv, im Sediment sehen Sie aber nichts mehr.» Die Konsequenz für den Alltag: Auffällige Befunde sollten zunächst kontrolliert werden. Erst bei persistierendem positivem Ergebnis ist eine Mikroskopie sinnvoll.

Glomerulär oder nicht? Der Blick ins Sediment entscheidet

Die wichtigste diagnostische Frage bei einer Mikrohämaturie lautet: Stammt das Blut aus dem Glomerulum oder den ableitenden Harnwegen?

Ein zentraler Hinweis ergibt sich aus der Morphologie der Erythrozyten im Urinsediment. Isomorphe Erythrozyten deuten eher auf eine urologische Ursache, verformte (dysmorphe) Erythrozyten auf eine glomeruläre Pathologie hin. Besonders typisch sind sogenannte Akanthozyten mit unregelmässigen Membranausstülpungen («Mickey-Mouse-Form»). Finden sich mehr als 40% dysmorphe Erythrozyten oder mehr als 5% Akanthozyten, gilt ein glomerulärer Ursprung als wahrscheinlich.

In der Praxis gelte zudem eine einfache Faustregel, so Dr. Schorn: «Je jünger, je nephrologischer.» Gerade bei jungen Patienten mit Mikrohämaturie müsse daher früh an eine glomeruläre Ursache gedacht werden.

Eine weitere wichtige Struktur im Sediment sind Zylinder. Sie entstehen aus dem physiologischen Tamm-Horsfall-Mukoprotein (Uromodulin), das im Tubulussystem gebildet wird. Sobald diese jedoch mit Inhalt nachgewiesen werden, handelt es sich um komplexe Zylinder, die auf eine Pathologie hinweisen können:

• Hyaline Zylinder: meist unspezifisch, vermehrt bei Diuretikatherapie
• Feingranulierte Zylinder: unspezifisch, möglicher Hinweis auf Proteinurie
• Erythrozytenzylinder: typisch für glomeruläre Entzündung
• Leukozytenzylinder: Hinweis auf interstitielle Entzündung
• Wachszylinder: Hinweis auf ausgeprägte Proteinurie

Schwere Proteinurie: «Ist das Schäumen noch normal?»

Ein Fall aus Dr. Schorns Praxis betraf eine Patientin mit Typ-2-Diabetes, die sich mit Beinödemen vorstellte und innerhalb kurzer Zeit deutlich an Gewicht zugenommen hatte. Kreatinin war normal, der Blutdruck lag bei 145/90 mmHg. Im Urinstatus fand sich eine ausgeprägte Proteinurie; im Sediment waren Erythrozyten und Zylinder nachweisbar. «Der nächste Schritt wäre hier eine quantitative Proteinbestimmung», so der Referent.

Auch bei der Diagnostik der Proteinurie hat sich das Vorgehen in den vergangenen Jahren geändert. Galt früher der 24-Stunden-Urin als Standard, genügt heute meist ein erstes Screening per Urinstix und die anschliessende Bestätigung der Proteinurie mithilfe von zwei Quotienten im Spontanurin, dem Protein-Kreatinin-Quotient (PCR; Grenzwert: >150 mg/mmol), und dem Albumin-Kreatinin-Quotient (ACR; Grenzwert: > 30 mg/mmol). Als einfache Faustregel gilt: Multipliziert man den Quotienten mit zehn, erhält man näherungsweise die Proteinmenge pro Tag. Bei der Patientin waren beide Verhältnisse deutlich erhöht, zusätzlich fanden sich eine ausgeprägte Hypercholesterinämie sowie Wachszylinder und Fetttröpfchen («Malteserkreuze») im Sediment.

Hierbei handelte es sich um ein nephrotisches Syndrom, das vorliegt, wenn die Proteinurie bei über drei Gramm pro Tag liegt. Die Patientin erfüllte alle typischen Merkmale:

• Starke Proteinurie (> 3g/Tag)
• Ödeme
• Hyperlipidämie
• Hypalbuminämie

Aufmerksam sollte man laut Dr. Schorn zudem werden, wenn das Verhältnis von Gesamtprotein zu Albumin ungewöhnlich ist. «Normalerweise sind etwa 40 bis 50% der Proteine Albumin; liegt der Anteil von Albumin bei einer nephrotischen Proteinurie deutlich darunter, muss man an eine Überlaufproteinurie durch nichtglomeruläre Proteine denken.» Ein typisches Beispiel sind freie Leichtketten – etwa im Rahmen eines Multiplen Myeloms (Bence Jones-Proteinurie).

Nephritisches Syndrom: ein echter Notfall

Anhand des Falles eines 54-jährigen Patienten mit Hypertonie, stark erhöhtem Kreatinin und Mikrohämaturie illustrierte Dr. Schorn das Bild eines nephritischen Syndroms. Der Blutdruck des Mannes war mit 165/90 trotz Blutdrucksenkern deutlich zu hoch. Auffallend war zudem, dass die Kreatininbestimmung ein Jahr davor keinerlei Auffälligkeiten gezeigt hatte.

Im Urin fanden sich:

• Dysmorphe Erythrozyten
• Erythrozytenzylinder und
• relevante Proteinurie.

Diese Beobachtungen stehen im Einklang mit der Diagnose eines nephritischen Syndroms. Verdächtig ist dabei immer eine glomeruläre Mikrohämaturie in Kombination mit einer «akuten» Nierenfunktionsverschlechterung und Hypertonie.

«Das nephritische Syndrom – wie bei dem Patienten im Rahmen einer rasch progredienten Glomerulonephritis – ist einer der wenigen echten nephrologischen Notfälle», betont Dr. Schorn. Bei entsprechendem Verdacht muss sofort gehandelt werden – «Diese Patienten gehören rasch behandelt und möglichst rasch biopsiert.»

Um einen weiteren Notfall handelt es sich auch bei der interstitiellen Nephritis. Typische Befunde sind

• Leukozyturie ohne Bakteriennachweis
• Kreatininanstieg
• Leukozyten- bzw. Tubuluszell-Zylinder im Urinsediment
• Moderate Proteinurie mit wenig Albumin
• Hypertonie

Ein häufiger Auslöser sind Medikamente, darunter etwa Antibiotika.

Eine Hämaturie ist nie benigne!

Eindrücklich warnt der Experte vor der Bagatellisierung einer isolierten Mikrohämaturie. Langzeitstudien würden etwa zeigen, dass Menschen mit persistierender Mikrohämaturie selbst bei Abwesenheit sonstiger Warnzeichen ein erhöhtes Risiko für eine spätere dialysepflichtige Nierenerkrankung haben. «Ein solcher Befund sollte stets ernst genommen und strukturiert abgeklärt werden.»