PBB nicht übersehen, Asthma bronchiale gut kontrollieren

PBB nur, wenn «Cough Pointers» fehlen

Definiert ist die PBB als chronisch produktiver Husten über mindestens vier Wochen bei Kindern und Jugendlichen bis 14 Jahren. Typisch ist ein ansonsten guter Allgemeinzustand; Fieber fehlt meist. Auch Auskultationsbefund, Labor und Röntgen sind häufig unauffällig oder zeigen nur diskrete Veränderungen. Typische Erreger sind klassische Keime aus dem Atemwegsmikrobiom wie Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae und Moraxella catarrhalis – eine mikrobiologische Bestätigung ist laut der Expertin jedoch nicht zwingend erforderlich.

Für die Diagnose braucht es in der Regel keine invasive Abklärung: Eine PBB gilt als bestätigt bei passender Anamnese und Klinik sowie dem Ansprechen auf eine leitliniengerechte antibiotische Therapie (meist Co-Amoxicillin 40 mg/kg KG zweimal täglich für 14 Tage). Persistiert der Husten, kann die Behandlung um weitere zwei Wochen verlängert werden. Erst bei fehlendem Ansprechen oder rezidivierenden Episoden sei eine weiterführende Abklärung nötig, so PD Dr. Kieninger

Obwohl sie leicht zu erkennen ist, wird die PBB häufig fehldiagnostiziert. So werden nicht selten inhalative Steroide gegen ein vermeintliches Asthma verschrieben – «die nützen in diesem Fall nichts.»

Differenzialdiagnostisch ist bei Verdacht auf eine PBB das systematische Abfragen sogenannter «Cough Pointers» entscheidend (siehe Kasten). Eine antibiotische Behandlung ohne weitere Abklärung empfiehlt sich nur bei Fehlen dieser Warnzeichen. Eine wichtige Ausnahme stellen Säuglinge und Frühgeborene mit persistierend feuchtem Husten dar – insbesondere bei Symptombeginn unmittelbar nach Geburt. Hier sollte man zeitnah weiterführend abklären.

Asthma-Therapie im Schulalter als Investition in die zukünftige Lungenfunktion

Bei Verdacht auf Asthma bronchiale sollte bei Kindern ab dem Schulalter grundsätzlich eine Spirometrie erfolgen, so PD Dr. Kieninger. Die Diagnose gilt als bestätigt bei positiver Bronchospasmolyse oder einem positivem Asthma-Provokationstest.

Die Therapie orientiert sich an den Leitlinien der Global Initiative for Asthma (GINA). Ziel ist eine vollständige Asthma-Kontrolle ohne krankheitsbedingte Einschränkungen und ohne Exazerbationen. Die Empfehlungen beinhalten altersspezifische Therapiestufen. Aktuell rät GINA dazu, rasch nach der Diagnosestellung mit einer Behandlung zu beginnen – und eher auf Stufe 2 oder 3 einzusteigen, um später deeskalieren zu können, statt sich langsam «hochzuarbeiten»

Neu ist die zunehmende Abkehr von Salbutamol als alleiniger Bedarfstherapie in Stufe 1; «denn auch bei mildem Asthma können schwere Exazerbationen auftreten», so die Referentin. Empfohlen wird mittlerweile, zum bedarfsmässigen Salbutamol einen Hub eines inhalativen Kortikosteroids (ICS) hinzuzugeben – «ein pragmatischer Ansatz, der auch der Compliance von Eltern nützt, die skeptisch gegenüber einer regelmässigen Anwendung von Steroiden sind». Neuere Daten deuten zudem auf die Effektivität und Sicherheit einer Bedarfstherapie mit einer Kombination aus ICS und langwirksamem Beta-1-Sympathikomimetikum (LABA) bereits in frühen Therapiestufen hin.

Ab Stufe 2 favorisiert man meist ein niedrig dosiertes ICS oder eine Kombination aus ICS und LABA. Letzteres Konzept erlaubt ab dem Alter von 12 Jahren die Basis- und Bedarfstherapie mit demselben Inhalator im Sinne einer «single inhaler as maintenance and reliever therapy». Ab höheren Stufen erfolgt eine Intensivierung der antientzündlichen Therapie.

Ein zentrales Argument für die konsequente Asthmakontrolle und normale Lungenfunktion ist das so genannte «lung function tracking». Ein persistierend unkontrolliertes Asthma bronchiale bzw. obstruktive Ventilationsstörung im Kindes- und Jugendalter ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer COPD im Erwachsenenalter. «Das ist auch eine zentrale Botschaft an Jugendliche mit geringer Therapietreue», so PD Dr. Kieninger.

Nicht hinter jedem frühkindlichen Wheeze steckt Asthma

Die Diagnose des frühkindlichen Asthma bronchiale ist besonders herausfordernd – zumal sich in diesem Alter keine verlässliche Lungenfunktion bestimmen lässt. Hinzu kommt die hohe Prävalenz: Bis zum 3. Lebensjahr weist nahezu jedes Kind zumindest einmal eine obstruktive Atemwegserkrankung auf. Doch «nicht jedes Kind, das wheezt, entwickelt später Asthma», so PD Dr. Kieninger. Aus diesem Grund sollte die Diagnose frühkindliches Asthma bronchiale mit Vorsicht gestellt werden.

Aktuelle Konzepte unterscheiden zwei Phänotypen:

Beim episodic viral wheeze treten rezidivierende obstruktive Episoden ausschliesslich infektgetriggert (meist durch Viren) auf; dazwischen sind die Kinder beschwerdefrei. Die Therapie besteht primär aus Salbutamol bei Bedarf. Zusätzlich werden neu auch Bakterienlysate als präventiver Ansatz diskutiert: Die immunmodulatorische Behandlung zeigt in Studien eine Reduktion von Atemwegsinfekten und Wheeze-Episoden.

Anders beim multiple trigger wheeze: Hier bestehen «asthmatypische» Symptome auch im infektfreien Intervall. Häufig liegen eine Atopie – etwa atopische Dermatitis – und/oder eine positive Familienanamnese für Atopie vor. Die Wahrscheinlichkeit, ein frühkindliches Asthma zu entwickeln, ist bei diesem Phänotyp deutlich erhöht, insbesondere bei Symptombeginn nach dem dritten Lebensjahr. In diesen Fällen empfiehlt PD Dr. Kieninger einen vier- bis achtwöchigen Therapieversuch mit niedrig dosierten ICS.

Wichtig zu wissen ist jedoch, dass sich diese Phänotypen über die Zeit verändern können und sie keine klare Aussage zulassen, ob das Kind ein Asthma entwickeln wird oder nicht.

Auch das frühkindliche Asthma wird leitliniengerecht stufenbasiert behandelt – meist mit ICS. Situativ kann die Therapie – etwa bei nachgewiesener Hausstaubmilbenallergie – saisonal über die Herbst- und Wintermonate erfolgen.

Inhalation: Klimabilanz zunehmend mitdenken

Unabhängig vom Wirkstoff bleibt die richtige Applikation zentral: «Man kann die Asthmatherapie noch so gut planen – wenn die Inhalation nicht korrekt durchgeführt wird, bleibt die Kontrolle aus.» Die beste Wirkstoffdeposition lässt sich mit Dosieraerosolen plus Vorschaltkammer erreichen – bei Kindern unter vier Jahren mit Maske, danach möglichst mit Mundstück.

Ab etwa 12 Jahren kann – bei guter Technik – auf treibmittelfreie Pulverinhalatoren umgestellt werden. Das hat auch ökologische Relevanz: «Dosieraerosole enthalten Florane mit einem rund 1.500-fach höheren Treibhauspotenzial als CO₂. Sie sind etwa 25-mal klimaschädlicher als Trockenpulverinhalatoren. »

Der Unterschied ist erheblich: «Wenn ein Patient, der zweimal täglich mit zwei unterschiedlichen Dosieraerosolen inhaliert auf Pulverinhalatoren umgestellt wird, entspricht das einer CO₂-Einsparung in der Grössenordnung eines fleischfreien Jahres oder eines vermiedenen 2.000-km-Flugs.» In der Akutsituation eines Asthmaanfalls bleiben Dosieraerosole jedoch unverzichtbar.