Nagelpilz und Fusspilz: Diagnostik und Therapie in Zeiten neuer Erreger

Problematisch ist die Resistenz des Erregers gegen Terbinafin, was laut Dr. Türkay zunehmend zu Therapie­versagen führt. Zudem nehmen Infektionen mit anderen Erregern zu, wie Polyinfektionen mit Candida parapsilosis und Trichophyton mentagrophytes sowie zoonotische Übertragungen.

Negative PCR schliesst Pilzinfektion aus

Fusspilz (Tinea pedis) zählt zu den häufigen Hautmykosen, bis zu 70 % der Erwachsenen sind im Laufe ihres Lebens einmal davon betroffen. Bleibt ein Fusspilz unbehandelt, kann er sich weiter auf den Nagel ausbreiten und eine Onychomykose verursachen. Nagelpilz ist weltweit für die Hälfte aller Nagelprobleme verantwortlich, in der Schweiz beträgt die Prävalenz ca. 11 %. Das Risiko steigt mit dem Alter und Begleiterkrankungen wie Diabetes oder vaskulären Problemen an. Zudem können genetische Faktoren, Nageltraumata und das lange Tragen von geschlossenen Schuhen seine Entstehung begünstigen. Trichophyton rubrum verursacht die meiste Fälle von Nagelpilz (ca. 60 %), seltener sind Trichophyton interdigitale (25 %), Trichophyton indotineae (5–10 %) und Candida-Spezies (10–15 %), wobei Letztere meistens nur die Fingernägel betreffen.
Zur Diagnostik empfahl die Referentin nach Möglichkeit eine PCR. «Ein negativer PCR-Befund schliesst eine Pilzinfektion eigentlich aus.»

Zum Resistenznachweis ist die Kultur weiterhin Goldstandard. Jedoch sind falsch negative Ergebnisse häufig, v. a. bei Biofilm­bildung und falscher Proben­entnahme. «Verlassen Sie sich nicht auf einen negativen mikrobiologischen Befund, vor allem nicht, wenn es klinisch ein Nagelpilz ist», betonte die Expertin. Eine Nagelhistologie ist als ergänzende Massnahme oft nützlich, um Differenzialdiagnosen wie eine Psoriasis zu erkennen. Auch bei Kortison-maskierten oder therapieresistenten Fällen von Hautpilz riet die Dermatologin zur Histologie. Ein Problem sind Polyinfektionen, da diese die Befund­interpretation erschweren.

Topische und systemische Therapieoptionen

Zur topischen Behandlung von Hautpilzinfektionen eignen sich Präparate wie Terbinafin, Clotrimazol oder Ciclopirox. Kombiniert man die Behandlung mit 20–30%-iger Urea, steigert das laut der Expertin die Wirksamkeit. «Aber leider gibt es kein Präparat, das die Krankenkassen übernehmen», informierte sie. Neue Mykotika (z. B. Luliconazol) sind in der Schweiz noch nicht zugelassen.

Zur systemischen Behandlung empfahl die Referentin Terbinafin 250 mg/d (je nach Verlauf für zwei bis vier Wochen) oder Itraconazol 100–200 mg/d für eine bis zwei Wochen. Itraconazol wirkt derzeit am zuverlässigsten gegen Trichophyton indotineae. «Bei Therapierresistenz unter Terbinafin oder bei nachgewiesener Infektion mit Trichophyton indotineae müssen Sie deshalb auf Itraconazol umsteigen», so Dr. Türkay. Fluconazol ist das Präparat der Wahl bei Candida-bedingter Tinea, allerdings ist der Einsatz off-label. Neben der antimykotischen Standardtherapie sind v. a. die richtige Hautbarriere­pflege und Hygiene entscheidende Massnahmen. Die Referentin warnte zudem vor dem Einsatz Kortison-haltiger Präparate, da diese eine Pilzinfektion verschleiern können (Tinea incognito).

Nagelpilz: langwierige Therapie erfordert Geduld

Nagelpilzinfektionen sind langwierig und heilen oft erst nach eineinhalb bis zwei Jahren wieder ab. Wenn die Zehennägel betroffen sind, dauert es sogar noch länger. «Darüber müssen Sie die Patienten aufklären, sonst sind Therapieabbrüche leider sehr häufig», betonte die Referentin. Zur topischen Behandlung stehen Nagellackpräparate mit Ciclopirox (8 %) oder Amorolfin (5 %) zur Verfügung. Ersteres muss täglich aufgetragen werden; Amorolfin ein- bis zweimal pro Woche, wird in der Schweiz aber nicht von den Krankenkassen erstattet. «Wenn die Patienten den Pilz loswerden möchten, müssen wir allerdings systemisch behandeln», betonte Dr. Türkay. Denn die Wirksamkeit einer Lokalbehandlung liegt nur bei ca. 10 %.

Systemische Therapie der Wahl ist Terbinafin (250 mg), welches nur im ersten Monat täglich gegeben wird. Danach empfahl die Referentin eine Pulsbehandlung (eine Woche behandeln, drei Wochen Pause) oder die Reduktion auf zwei Gaben pro Woche, da Terbinafin in der Nagelplatte akkumuliert. Alternativen sind Itraconazol (200 mg für eine Woche/Monat) bzw. Fluconazol bei Candida-Infektion als Off-label-Behandlung.

Nagelplatte vollständig mechanisch entfernen

Therapieerfolge bei Nagelpilz scheitern häufig an vorzeitig abgebrochenen Behandlungen und der Bildung von Biofilm. Deshalb ist es entscheidend, die betroffene Nagelplatte vollständig mechanisch zu entfernen. «Sonst besteht keine Chance auf Abheilung», machte die Referentin deutlich. Die Entfernung gelingt aber problemlos und schmerzfrei, da der Nagel nicht mehr fest am Nagelbett haftet. Nicht selten ist auch eine falsche Diagnose für ein Therapieversagen verantwortlich. «Nagelpilz macht zwar die Hälfte aller Nagelprobleme aus, aber Erkrankungen wie Psoriasis oder ein Lichen können ebenso die Nägel betreffen», betonte die Expertin. Besonders schwierig ist die Behandlung von Patienten mit Begleiterkrankungen. «Hier können wir möglicherweise nie eine vollständige Abheilung erzielen.»

Zur Prävention von Pilzinfektionen empfahl die Dermatologin, in Hallenbädern, öffentlichen Duschen und Hotelzimmern nicht barfuss zu gehen, Schuhe regelmässig zu desinfizieren, Socken täglich zu wechseln und pH-neutrale Pflegeprodukte zu nutzen. Reinfektionen über Socken und Schuhe sind zwar sehr häufig, das Tragen von Leihschuhen, z. B. beim Bowling oder Klettern, erhöht das Fusspilz-Risiko aber nicht. So zeigen Studien, dass die desinfizierende Massnahmen ausreichen, um Infektionsketten zu verhindern.