Sinnvolle Hormondiagnostik und Kinderwunschabklärung
Frauen mit Blutungsstörungen, Zyklusunregelmässigkeiten, Wechseljahrsbeschwerden oder unerfülltem Kinderwunsch gehören zum gynäkologischen Alltag und landen oft als Erstes in der hausärztlichen Praxis. Wie mit einer präzisen Anamnese und wenigen Laborparametern die Abklärung gelingt, erläuterte Dr. Philipp Quaas, Universitätsspital Basel, an einem Vortrag.
«Ein stabiler, regelmässiger und unauffälliger Zyklus ist definiert als eine Blutungsdauer unter sieben Tagen, keine Zwischenblutungen und eine Zykluslänge von 24 bis 35 Tagen mit maximal drei Tagen Schwankung», erklärte Dr. Quaas. Treffen diese Merkmale zu, spricht das für eine regelmässige Ovulation. «In diesen Fällen ist die Hormondiagnostik meist entbehrlich.»
Wichtig: Ist eine hormonelle Abklärung indiziert, sollte sie vor allem korrekt erfolgen – mit einer Blutabnahme nüchtern an Zyklustag zwei bis fünf, morgens, und möglichst stressarm. Medikamente – insbesondere hormonelle Kontrazeptiva – müssen berücksichtigt werden, da sie die Werte verfälschen können.
Zyklusstörungen – ein Symptom, viele Ursachen
Zentral bei der Abklärung von Zyklusstörungen ist die Anamnese, so Dr. Quaas. Hinter ähnlich anmutenden Zyklusstörungen können etwa sehr unterschiedliche Ursachen stecken. Das illustrierte er anhand der Fälle zweier Patientinnen, die sich beide mit sekundärer Amenorrhoe vorstellten.
Im einem Fall handelte es sich um eine sportlich aktive 29-Jährige mit niedrigem BMI. In der Laboranalyse fielen niedrige Gonadotropine (FSH/LH) und Östradiol auf, der Ultraschall zeigte ein normales Ovar, jedoch einen vergleichsweise kleinen Uterus mit atropher Schleimhaut. Die Diagnose: Hypogonadotrope, normoprolaktinämische Ovarialinsuffizienz (WHO-Stufe I). Diese ist meist durch ein relatives Energiedefizit mit zentraler Suppression der reproduktiven Achse bedingt – «hier gilt es, auch die Knochengesundheit im Blick zu behalten», erinnerte der Experte. Bei einem Kinderwunsch kann die sehr effektive GnRH-Pumpe die zentrale Steuerung von FSH und LH reaktivieren und damit die Ovulation wiederherstellen.
Bei der zweiten Patientin, einer 23-Jährigen mit Hirsutismus und Akne, waren die Gonadotropine und das Östradiol normal, der LH/FSH-Quotient, die Androgene und das Anti-Müller-Hormon (AMH) hingegen erhöht. «In diesem Fall handelt es sich um eine normogonadotrope, normoprolaktinämische Ovarialinsuffizienz (WHO-Stufe II).» Die sonografische Untersuchung war vereinbar mit einem Polyzystischen Ovarsyndrom (PCOS). «Pathophysiologisch zentral ist die Insulinresistenz; entsprechend wichtig ist die metabolische Abklärung – etwa von HOMA, Lipiden, und Leberwerten», so Dr. Quaas. Bei einem Kinderwunsch kann der Aromatasehemmer Letrozol helfen, die Ovulation wiederherzustellen.
TSH und Prolaktin nicht vergessen!
Liegt kein Kinderwunsch vor, wäre die therapeutische Herangehensweise bei den Patientinnen ähnlich: «In beiden Fällen braucht es Empfehlungen zur Lifestylemodifikation, zusätzlich kann die Pille eingesetzt werden.»
Unabhängig vom Typ sollten bei Zyklusstörungen immer TSH und Prolaktin mitbestimmt werden. Erhöhtes Prolaktin kann nicht nur zur Amenorrhoe führen, sondern auch zu Libidomangel. Eine Hyperprolaktinämie hemmt die GnRH-Sekretion direkt; zu berücksichtigen ist, dass auch eine Hypothyreose durch das erhöhte TRH und TSH das Prolaktin steigern kann. Bei einer Substitution mit Levothyroxin kann es bei betroffenen Frauen daher zur Normalisierung des Zyklus kommen. Bei Kinderwunsch ist die Gynäkologie zudem besonders streng: «Hier gilt ein Ziel-TSH von < 2,5 mU/l», erklärt Dr. Quaas.
Einer primären Hyperprolaktinämie lässt sich mit Dopaminagonisten entgegenwirken.
Perimenopause und Menopause: Gute Evidenz für hormonale Therapien
Frauen zwischen 40 und 45 Jahren befinden sich häufig im reproduktiven Übergang – hier ist eine hormonelle Abklärung sinnvoll, um eine frühe Ovarialinsuffizienz nicht zu übersehen. Bei Menorrhagien hilft die FIGO-PALM-COEIN-Klassifikation, strukturelle von funktionellen Ursachen zu trennen.
Bei typischen menopausalen Beschwerden jenseits der 50 reicht die Anamnese. Laborbestimmungen sind laut Leitlinien nicht erforderlich. Frauen mit vasomotorischen Symptomen sollte nach Nutzen/Risiko-Aufklärung grosszügig eine menopausale Hormontherapie angeboten werden – bevorzugt transdermal, bei intakter Gebärmutter immer kombiniert mit Gestagen zum Endometriumschutz. Entscheidend ist der Beginn im «günstigen Fenster» unter 60 Jahren bzw. innerhalb von 10 Jahren nach der Menopause.
Bei Menometrorrhagien, Dysphorie und Libidomangel im jüngeren Alter kann eine Zyklusregulatrion mit Agnus castus, eine Gestagenpille, oder off-label eine Hormontherapie mit Dehydroepiandrosteron (DHEA) erfolgreich sein. Das Prohormon dient als Vorläufer für Androgene und Estrogene, kann im Internet als Nahrungsergänzungsmittel bestellt werden, und «wird derzeit ziemlich gehypt», so Dr. Quaas. Bei Libidomangel sei es aber mittlerweile auch in der evidenzbasierten Gynäkologie angekommen.
Bei Kinderwunsch beide Partner einbeziehen
Bleibt eine Schwangerschaft nach einem Jahr «Verkehr zum Optimum» (VZO) aus, spricht man von Sterilität. Die Infertilität bezeichnet hingegen das Unvermögen, eine Schwangerschaft auszutragen. Weltweit betrifft eines von beiden rund 17,5% der Paare. Die Ursachen verteilen sich zu etwa gleichen Teilen auf die Frau, den Mann oder beide gleichzeitig.
Dr. Quaas empfiehlt, Frauen früh zur Fertilität zu beraten – etwa, dass ab einem Alter von 35 Jahren die Eizellreserve und -qualität abnehmen, und es ab 40 Jahren immer schwieriger wird, schwanger zu werden.
Eine Abklärung empfiehlt er jedenfalls
- nach einem Jahr VZO ohne Schwangerschaft
- bei einem Alter über 35 Jahre,
- Zyklusstörungen,
- Adenomyose oder Endometriose.
Neben der gynäkologischen Abklärung sollten sich die Partner andrologisch untersuchen lassen, inklusive Spermiogramm und Hormonstatus (Testosteron!). Bis zu 30% der Männer weisen etwa eine Varikozele auf, die die Spermatogenese beeinträchtigen kann.
Anti-Müller-Hormon: nützlich – mit Einschränkungen
Das AMH spiegelt die funktionelle ovarielle Reserve wider und korreliert eng mit der antralen Follikelzahl. Für die natürliche Fertilität ist es jedoch nur begrenzt aussagekräftig. «Bei regelmässigem Zyklus spielt ein niedriges AMH keine Rolle für eine spontane Schwangerschaft.» Zudem schwankt der Wert zyklusabhängig und kann unter hormoneller Kontrazeption um bis zu 55% reduziert sein. «AMH lässt keine Aussage über das Menopausenalter zu.» In der Reproduktionsmedizin dient es primär zur Abschätzung der Stimulierbarkeit.
Von Zyklusmonitoring bis IVF
Die Basisabklärung bei unerfülltem Kinderwunsch umfasst einen Ultraschall an Zyklustag zwei bis fünf mit Zählung der antralen Follikel, gefolgt von einer mittzyklischen Kontrolle zur Ovulationsbeurteilung. Dabei lassen sich auch fertilitätsrelevante Faktoren wie die Endometriumstruktur oder Pathologien wie Polypen, Adenomyose, Isthozelen oder eine Hydrosalpinx erkennen.
Therapeutisch reichen die – von den Krankenkassen gedeckten – Optionen vom einfachen Zyklusmonitoring über die medikamentöse Zyklusregulation (Gonadotropine, Letrozol/Clomifen, GnRH-Pumpe) bis hin zur Insemination und IVF/ICSI. Letztere sind dabei in der Schweiz Selbstzahlerleistungen.
Bei der Insemination sind die geringe Erfolgsrate (rund 12% pro Zyklus) und das Mehrlingsrisiko ein Problem. Dem gegenüber erreichen moderne IVF-Programme Schwangerschaftsraten von 30 – 45% pro Transfer. Das Risiko für Mehrlinge ist damit mittlerweile vergleichbar mit dem spontaner Schwangerschaften. Hinzu kommen allerdings signifikante Kosten: Ein IVF/ICSI-Zyklus kommt auf rund 10.000 CHF, und wird von den Kassen nicht getragen. Ist zusätzlich eine Präimplantationsdiagnostik erwünscht, kostet das zusätzlich 3.000 CHF privat.
Auch das Social Freezing gewinnt als präventive Option an Bedeutung – ist mit rund CHF 6.000-8.000 aber ebenfalls vergleichsweise kostenintensiv.