Atopische Dermatitis: Bakterien als Therapie?

Diese enge Nachbarschaft ist kein Zufall. Die Haut und ihr Mikrobiom haben sich gemeinsam entwickelt. Prof. Gallo spricht in diesem Zusammenhang vom Hologenom: «Der Mensch ist funktionell nicht nur die Summe seiner eigenen Gene, sondern bildet eine Einheit mit den ihn besiedelnden Mikroorganismen.»

Entscheidend ist dabei aber nicht die blosse Anwesenheit eines Bakteriums, sondern seine Funktion. «Ein zentrales Problem in der aktuellen Probiotika-Diskussion ist die fehlende Differenzierung», so Gallo. Ein Grossteil der in Analysen gefundenen Hautmikrobioben sei lediglich neutraler «Beifang». Einige können hingegen zeitweise oder immer pathogen wirken, andere sind echte Mutualisten mit aktivem Nutzen für den Wirt. Gerade deshalb sei es schwierig, zufällig ausgewählte «gute Bakterien» therapeutisch einzusetzen. «Nur weil ein Keim auf gesunder Haut vorkommt, heisst das noch lange nicht, dass er eine Funktion für die Immunregulation hat.»

Körpereigene Antibiotika

Während lange bekannt war, dass Insekten und Pflanzen natürliche Antibiotika produzieren, zeigte Gallo vor rund 25 Jahren, dass auch die menschliche Haut ein ganzes Arsenal solcher evolutionär alten Substanzen bildet. Zu den wichtigsten gehören Cathelicidine und Defensine – kleine Peptide mit direkter antimikrobieller Wirkung sowie immunmodulatorischen Funktionen. Die klinische Bedeutung zeigte der Forscher eindrucksvoll in Tiermodellen: Schaltete man in Mäusen das Gen für Cathelicidin aus, waren sie deutlich anfälliger für bakterielle Hautinfektionen.

Wie effektiv die natürliche Abwehr auch in uns Menschen ist, demonstriert ein einfaches Experiment: «E. coli wird auf nackter Haut rasch eliminiert, Staphylococcus aureus überlebt hingegen– weil er sich an die Haut angepasst hat.» Den überraschendsten Befund liefert allerdings der Kontrollversuch: «Auf sterilen Handschuhen kann E. coli hervorragend wachsen. Wenn wir Handschuhe tragen, schützen wir also die Bakterien vor uns.»

Atopische Dermatitis: Erkrankung mit doppeltem AMP-Defekt

Kaum eine Erkrankung illustriert die Bedeutung antimikrobieller Peptide so deutlich wie die atopische Dermatitis (AD). «Seit den 1970er-Jahren wissen wir, dass Patienten massiv mit S. aureus kolonisiert sind – oft mehr als hundertfach im Vergleich zu Gesunden», sagt Gallo. In Schubphasen nimmt diese Besiedlung zudem weiter zu, wie moderne Sequenzierungsdaten zeigen.

Lange galt dies als Epiphänomen. Heute weiss man: «Bei der AD fehlt nicht nur ein Abwehrmechanismus – es fehlen zwei.» Zum einen produzieren Keratinozyten unter dem Einfluss von TH2-Zytokinen weniger körpereigene AMPs. Zum anderen fehlen bestimmte kommensale Bakterien, die selbst antimikrobielle Substanzen gegen S. aureus bilden. Das Resultat ist ein Milieu, das die Expansion von S. aureus begünstigt.

S. aureus ist dabei nicht nur ein passiver Mitbewohner, sondern verstärkt die Krankheit aktiv. «Die Bakterien produzieren Enzyme, die das Stratum corneum abbauen. Andere Proteasen können direkt Juckreiz-Neurone aktivieren. Weitere bakterielle Toxine – etwa Phenol-lösliche Moduline (PSMs) – stimulieren Keratinozyten, Mastzellen und dendritische Zellen und treiben die TH2-Entzündungsschleife weiter an. Neuere Arbeiten zeigen zudem, dass auch dermale Fibroblasten in diese Amplifikationskaskade eingebunden sind. Sie tragen dazu bei, Entzündungszellen zu rekrutieren – zuerst neutrophil, dann zunehmend TH2-dominiert. Das Ergebnis ist ein sich selbst verstärkender Kreislauf aus Barrieredefekt, Dysbiose und Entzündung.

Warum Antibiotika bei AD versagen

In der Praxis adressieren Ärzte diesen Mechanismus seit Langem intuitiv – etwa mit der Basispflege zur Barrierestabilisierung oder der Immunsuppression durch topische oder systemische Therapien, die nach wie vor zentrale Säulen der AD-Behandlung sind. Besonders eindrucksvoll seien Effekte moderner Biologika: «Unter Dupilumab sehen wir einen massiven Rückgang von S. aureus – und zwar innerhalb weniger Tage, noch bevor sich die Haut klinisch sichtbar bessert», erklärt Gallo. Der Grund: «Wenn man die TH2-Achse blockiert, normalisieren sich die antimikrobiellen Peptide. Dann kann S. aureus das System nicht mehr dominieren.»

Demgegenüber schneiden klassische antimikrobielle Strategien schlecht ab. Topische und systemische Antibiotika erreichen die tief im Follikel sitzenden Bakterien etwa kaum. Auch die nach wie vor beliebten Bleichbäder verändern die Kernzusammensetzung des Mikrobioms nur minimal. «In der Konzentration, in der sie eingesetzt werden, töten sie S. aureus schlicht nicht ab.»

Bakteriotherapie als neuer Therapieansatz

Prof. Gallos Arbeitsgruppe verfolgt seit Jahren das gegenteilige Konzept: die Bakteriotherapie, die das mikrobielle Gleichgewicht der Haut von AD-Patienten wiederherstellen soll. Dabei werden gezielt ausgewählte, hautadaptierte Mutualisten topisch appliziert, um S. aureus zu verdrängen. Die Auswahl erfolgt nach Robustheit, Selektivität und Wirksamkeit gegen S. aureus, pathogenem Potenzial und antibiotischer Kontrollierbarkeit.

In präklinischen AD-Modellen zeigte dieser Ansatz bereits beeindruckende Effekte. Auch erste klinische Studien seien ermutigend. In einer Phase-I-Studie sank nach siebentägiger Anwendung die S.-aureus-Besiedelung signifikant, begleitet von einer rund 20-prozentigen Reduktion des EASI-Scores. Der Effekt hielt zudem mehrere Tage nach Absetzen der Therapie an. Aktuell laufen längerfristige Studien, um Nutzen und Sicherheit weiter zu evaluieren.

Bakteriotherapie auch gegen Akne und Sonnenschäden?

Das Potenzial der Bakteriotherapie reicht über die atopische Dermatitis hinaus, so Gallo: «Auch bei Akne, seborrhoischer Dermatitis oder seltenen Barrierestörungen wie dem Netherton-Syndrom könnten diese Therapien wirksam sein.» Selbst photoprotektive Effekte bestimmter Hautmikroben würden mittlerweile diskutiert.

Seit Fazit: «Wenn wir Hauterkrankungen verbessern wollen, müssen wir das Hologenom mitdenken.» Die Zukunft liegt für ihn definitiv nicht im Ausrotten von Mikroben, sondern im Wiederherstellen eines funktionellen Gleichgewichts.