Asthma: Behandlungsziel Remission

Besondere Bedeutung kommt dabei den Biomarkern der Typ-2-Entzündung zu. Erhöhte Blut-Eosinophile und fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid (FeNO) markieren nicht nur eine erhöhte Entzündungsaktivität, sondern dienen auch als Prädiktoren für Exazerbationen sowie für das Ansprechen auf inhalative Kortikosteroide und Biologika. Patienten mit gleichzeitig erhöhtem FeNO und erhöhten Blut-Eosinophilen tragen das höchste Exazerbationsrisiko und profitieren besonders von einer anti-entzündlichen Eskalation der Therapie. Niedrige FeNO-Werte und fehlende Eosinophilie lassen an ein sogenanntes T2-low-Asthma denken. Das Konzept des T2-low-Asthmas umfasst vermutlich eine heterogene Gruppe von Erkrankungen und stellt in vielen Fällen eher eine Ausschluss- als eine gesicherte Entität dar.

Wichtig ist auch die richtige Interpretation: Biomarker unterliegen starken tageszeitlichen Schwankungen und werden durch Rauchen, Infekte oder laufende Steroidtherapie beeinflusst. Sie müssen immer im richtigen Kontext bewertet werden.

Ein weiterer bemerkenswerter Abklärungspunkt ist die klinisch relevante Allergie. Diese liegt vor, wenn eine passende klinische Anamnese durch eine positive IgE-Serologie oder einen positiven Pricktest bestätigt wird.

Kein Patient soll im Alltag eingeschränkt sein

Als übergeordnetes Therapieziel rückt zunehmend die Asthma-Remission in den Fokus. Dies ist nicht bei allen erreichbar, stellt jedoch ein sinnvolles und motivierendes Therapieziel dar, an dem sich die Behandlung orientieren sollte. Sie ist definiert durch:

• keine Exazerbationen oder klinische Verschlechterungen über mindestens 12 Monate,
• stabile oder verbesserte Lungenfunktion,
• kein Bedarf an oralen Glukokortikoiden.

Die aktuelle Version der jährlich aktualisierten Global Initiative for Asthma (GINA)-Empfehlungen setzt dazu früh auf eine dauerhafte Symptomkontrolle. Die aktuelle Therapie basiert auf dem ICS-Formoterol-Modell, bei dem eine Kombination aus inhalativem Kortikosteroid und Formoterol sowohl als Bedarfs- als auch Erhaltungstherapie eingesetzt wird. Die Dosierung erfolgt individuell nach klinischer Symptomatik und Lungenfunktion. Dieses Vorgehen reduziert das Exazerbationsrisiko signifikant gegenüber einer SABA-basierten Therapie und hat sich in allen Asthmaschweregraden als überlegen erwiesen.

Kurz wirksame Beta-2-Agonisten wie Salbutamol haben damit nur noch einen Stellenwert in klar definierten Notfallsituationen. Eine alleinige SABA-Therapie gilt heute als No-Go.

«Mildes Asthma» nicht unterschätzen

Dr. Allgeier-Smith berichtet, dass das Asthma vieler Patienten dennoch jahrelang unkontrolliert bleibt und sie nur auf Nachfrage von gestörtem Schlaf oder eingeschränkter körperlicher Aktivität berichten. Sie warnt davor, dem Asthma therapeutisch «hinterherzurennen» und empfiehlt nachdrücklich eine wirksame Symptomkontrolle, die gleichzeitig auch die beste Prävention gegen schwere Ereignisse ist. «Exazerbationen sollten um jeden Preis verhindert werden: jede einzelne geht mit einem Verlust an Lungenfunktion sowie einer erhöhten Morbidität und Mortalität einher», betont die Expertin. Neben der optimierten inhalativen Therapie gehört dazu auch die systematische Erhebung des Impfstatus, da respiratorische Infekte zu den häufigsten Triggern von Asthmaexazerbationen zählen. Auch stabile Patienten gehören einmal jährlich zur pneumologischen Kontrolle.

Ein häufiges Missverständnis ist die Annahme, dass mildes Asthma per se harmlos sei. Ein erheblicher Anteil schwerer oder beinahe tödlicher Exazerbationen tritt bei Patienten auf, die zuvor nur wenige oder leichte Symptome hatten.

Aber auch jene 4 bis 10 % der Patienten mit echtem schwerem Asthma sollten frühzeitig identifiziert werden. Bei ihnen gibt es ein therapeutisches «Window of Opportunity» zu Krankheitsbeginn: «Ein rasch progredienter Verlauf bietet oftmals die beste Chance für eine stabile Kontrolle– langjährig unzureichend behandelte Patienten sprechen hingegen meist schlechter auf die Therapie an.»

Einzelne Glukokortikoid-Gaben summieren sich übers Leben

Ein grosses Problem ist die wiederholte Verordnung oraler Glukokortikoide. Auch kurze Zyklen summieren sich im Verlauf der Erkrankung. Bereits eine lebenszeitliche Gesamtdosis von rund 1 g oraler Glukokortikoide ist mit einem erhöhten Risiko für Diabetes, Osteoporose, Katarakt und schwere Infektionen assoziiert.

Systemische Steroide sollten daher heute kurz und so selten wie möglich eingesetzt werden. Dazu gehört, die inhalative Therapie optimal anzupassen. Jede Verordnung oraler Glukokortikoide sollte daher als Marker einer unzureichenden Asthmakontrolle verstanden werden. Benötigen Patienten mit hochdosierter inhalativer Therapie dann immer noch orale Kortikosteroide, sind sie möglicherweise Kandidaten für eine spezialisierte Therapie.

Biologika und AIT: Gute Evidenz, beruhigendes Sicherheitsprofil

Für Betroffene mit schwerer, unkontrollierter Erkrankung stehen mittlerweile mehrere Biologika zur Verfügung – von Anti-IgE-über Anti-IL-5/IL-5R- bis hin zu Anti-IL4/13-Präparaten. Neuere Substanzen wie der monoklonale TSLP-Antikörper Tezepelumab greifen sehr früh in die Entzündungskaskade ein und zeigen Wirksamkeit auch ohne klassische T2-Marker.

Die Auswahl richtet sich nach Alter, Biomarkern, Komorbiditäten, Exazerbationshäufigkeit und Dosierintervall. Die verfügbaren Asthma-Biologika gelten insgesamt alle als gut verträglich, auch wenn es bislang nur bis zu zehn Nachbeobachtungsjahre gibt, wie Dr. Allgeier-Smith einräumt. Die Anwendung ist zudem einfach und meist auch zur Selbstinjektion geeignet. Auch die Kosten werden in Zukunft sinken, da in absehbarer Zeit zunehmend Biosimilars zur Verfügung stehen werden. Dennoch sprechen nicht alle gleich gut auf Biologika an, sodass eine regelmässige Reevaluation des Therapieerfolgs essenziell bleibt.

Die Allergenimmuntherapie (AIT) stellt die einzige kausal-modifizierende Therapieoption beim allergischen Asthma dar. Sie erfordert allerdings eine kontrollierte Erkrankung mit nachgewiesener allergischer Komponente, eine FEV₁ > 70% und eine konsequente inhalative Therapie über die gesamte Dauer der AIT (meist drei Jahre), um das Exazerbationsrisiko niedrig zu halten.

Sowohl für die subkutane Immuntherapie (SCIT) als auch für die sublinguale Immuntherapie (SLIT) ist eine gute Sicherheit nachgewiesen, systemische Reaktionen sind selten. Zudem ist die Evidenz für die AIT wesentlich besser für eine relevante, dauerhafte Symptomverbesserung als für die Allergenvermeidung, die bei allergischem Asthma zu empfehlen ist.

Asthma erfordert heute kein rein reaktives, sondern ein vorausschauendes Management. Früherkennung, Phänotypisierung und eine konsequent entzündungsorientierte Therapie ermöglichen bei vielen erstmals eine stabile Kontrolle – mit der realistischen Perspektive einer Remission.