Proktologie für die Grundversorgung 

Dabei müsse man in der Untersuchung gar nicht sofort «hineingehen». Die meisten Probleme seien Hautveränderungen perianal, nicht im Analkanal. Daher beginne die Inspektion stets aussen, inklusive Gesäss und Rima ani. Viele Patienten haben schlicht ein ekzematisches, irritatives oder mechanisch verursachtes Hautproblem.  

Im Anschluss geht der Blick in Richtung der Perianal- und Analregion, oft ist es auch notwendig, Gewebe etwas zu spreizen. Wenn unklar bleibe, was genau Beschwerden macht, solle man den Patienten bitten, zu zeigen, wo das Problem ist.  

Für die Lage empfiehlt der Proktologe eine pragmatische Lösung: seitliches Liegen, ein kleines Tuch als Sichtschutz – «damit die Untersuchung möglichst kurz und wenig unangenehm ist.»

Palpation – wozu eigentlich? 

Viele Hausärzte verzichten aus Unsicherheit auf die digitale Untersuchung. Völlig zu Unrecht, weiss PD Dr. Frei: «Wer nie palpiert, verliert die Fähigkeit, Normales von Pathologischem zu unterscheiden.»

Wichtige Red Flags sind: 

• Perianale starke Schmerzen deuten auch ohne sichtbare Veränderungen auf einen Abszess hin 
• Vor Schmerz kaum palpierbarer Analkanal auf eine wahrscheinliche Fissur (oder ein Karzinom) 
• 2–3 mm grosse Knötchen sind meist Analpapillen 
• Harte Befunde oder «schüsselförmige» Strukturen im Kanal oder Rektum sind bis zum Beweis des Gegenteils Karzinome 
• Ein harter Knoten in der Prostata bedingt die obligate Weiterleitung zum Urologen.  

Marisken: Das Hau(p)tproblem 

Der Klassiker, wenn Patienten über «Hämorrhoiden» klagen, ist die Mariske – eine harmlose Hautfalte. «Haut, die aussieht wie Haut, ist aber schlicht Haut», so PD Dr. Frei. Dieses Problem sei extrem häufig. Die Betroffenen reinigen sich oft übermässig stark, was wiederum Juckreiz, Blutspuren und Ekzeme erzeugt.  

Therapeutisch empfiehlt er Feuchttücher («man fühlt sich schneller sauber und kann sich damit nicht wundrubbeln»), Zinksalbe («wie beim Kinderpopo»), wenn nötig Kortison, sowie die konsequente Schonung der Region. Lidocainhaltige Salben oder Kombinationspräparate sieht er kritisch – sie behandeln nicht die Ursache und bergen Allergierisiken. Allerdings weist der Referent darauf hin, dass die Empfehlung zu Feuchttüchern von vielen als kritisch beurteilt wird, auch wegen möglichen Allergien auf Begleitstoffe.  

Bei sehr grossen, belastenden Marisken kann eine Operation aber dennoch sinnvoll sein. Der Referent widerspricht ausdrücklich der alten Regel «Marisken nie operieren»: Entscheidend sei der Leidensdruck. 

Fissuren: Kleine Verletzung mit grossem Effekt 

Viele Patienten mit Schmerzen bei der Defäkation leiden unter Analfissuren, die man, wenn sie aussen gelegen sind, oft mit konsequenter Inspektion und Hautspreizung schnell findet. Innen gelegene Fissuren zeigen sich gut bei der Untersuchung per Einmalproktoskop. Manchmal finden sich nur kleine «Mini-Risse», die die Blutungen und Schmerzen erklären. Die klassische Fissur findet sich typischerweise dorsal. Eine chronische Fissur geht zusätzlich oft mit einer hypertrophen Papille sowie einer Mariske (Wächterfalte) einher – «diese Patienten gehören in die Proktologie», so der Experte.  

Auch bei Fissuren empfiehlt PD Dr. Frei eine konservative Therapie – bestehend aus: 

• Feuchtreinigung  
• Stuhlregulation (Flohsamenschalen, Metamucil oder ein anderes Quellmittel mit genug Flüssigkeit) 
• Nifedipin- oder Diltiazem-Salbe aus der Apotheke 
• Als Alternative: Rectogesic, jedoch Vorsicht mit Kopfschmerzen durch Nitroglycerin 

Bei Scheitern der konservativen Therapie bei chronischen Fissuren wird dennoch gelegentlich eine Operation nötig. 

Akute perianale Venenthrombose 

«Wenn Patienten von plötzlichen starken Schmerzen und Hämorrhoiden berichten, handelt es sich fast immer um eine perianale Venenthrombose», berichtet der Experte. Auch eine spontane Perforation kommt immer wieder vor.  

Die bläuliche, oft derbe Schwellung ist leicht erkennbar. Bei langjährigen Patienten empfiehlt PD Dr. Frei, sich ein Foto schicken zu lassen. «Dann haben Sie das Problem innerhalb von wenigen Minuten per Telefon oder Mail gelöst.» 

Therapieoptionen sind primär NSAR und Daflon; eine Inzision sollte nur innerhalb der ersten 72 Stunden und bei starken Schmerzen erfolgen, wenn man technisch sicher ist. «Langfristig ist der Ausgang gleich – mit oder ohne Inzision entsteht eventuell eine Mariske.» 

Nicht banal: Akne inversa & Morbus Crohn 

Bei perianalen Dermatitiden empfiehlt der Gastroenterologe die grosszügige Anwendung von Zinksalbe über mehrere Tage. 

Er warnt jedoch auch, dass hinter nässenden, schmerzenden Hautveränderungen gelegentlich andere Probleme stecken können – etwa eine Akne inversa, ein oft jahrelang übersehenes Leiden. Hier kann eine konsequente chirurgische Versorgung effektiver sein als jede Immunsuppression. 

Leichte Hautprobleme in der Rima ani lassen sich ebenfalls oft mit Zinksalbe oder einem Antimykotikum beheben – auffällige Läsionen in dieser Gegend sollten aber auch an einen kutanen Morbus Crohn denken lassen. Dann ist eine weiterführende dermatologische Abklärung nötig. 

Proctalgia fugax: Häufig, schmerzhaft, selbstlimitierend 

Regelmässig berichten Patienten zudem über plötzlich einsetzende, schneidende oder krampfartige extrem starke Schmerzen im Analkanal, die nach einigen Minuten bis maximal einer halben Stunde verschwinden. «Diese Menschen denken oft, sie seien verrückt, haben aber oft auch Angst vor etwas Schlimmem.» 

Es handelt sich jedoch dabei um die Proctalgia fugax, eine rein anamnestische Diagnose. Eine Therapie wirke meist langsamer als das spontane Sistieren – entscheidend ist die Aufklärung darüber, dass der Schmerz wieder vorbeigeht. Im Einzelfall im Einzelfall kann ein dilatierender Ansatz versucht werden, z. B. Nitroglycerin (Rectogesic) oder eine vorsichtige manuelle Entspannung.

Wieder mehr Proktoskopie wagen? 

Gefragt, ob sich ein Einstieg «learning by doing» lohnt, antwortet PD Dr. Frei: «Wer inspiziert und palpiert, hat bereits die wichtigsten Hürden überwunden.»  

Ein einfaches Plastik-Proktoskop, das mit viel Gleitgel über einen Führungsstift eingeführt wird, plus eine kostengünstige hell leuchtende Kugelschreibertaschenlampe genüge. Und schliesslich: «Wenn Sie nie anfangen, werden Sie es nie können.»