Sind Dengue und Chikungunya bald auch in der Schweiz endemisch?
Auch in Europa ist die Tigermücke auf dem Vormarsch. Verantwortlich dafür sind der Klimawandel und der intensive internationale Reiseverkehr. Die meisten Dengue- und Chikungunya-Fälle in Europa sind bislang reiseassoziiert. Doch gemäss einem Experten ist es nur eine Frage der Zeit, bis erste autochthone Fälle auch in der Schweiz auftreten, wie er am FomF WebUp Experten-Forum Update Infektiologie berichtete.
Stechmücken der Aedes-Gattung, insbesondere Aedes aegypti und Aedes albopictus (Tigermücke), übertragen das Dengue- und Chikungunya-Virus.
«Klimaveränderungen und globaler Reiseverkehr führen dazu, dass sich diese Mücken weltweit verbreiten», erklärte Prof. Dr. Philip Tarr, Stv. Chefarzt Klinik Innere Medizin, Co-Leiter Allgemeine Innere Medizin Bruderholz, Leiter Infektiologie Kantonsspital Baselland.
Auch in subtropischen Reiseländern wie der Karibik, Brasilien oder Südostasien nimmt deren Verbreitung zu. Höhere Temperaturen und längere Sommer begünstigen das Überleben und die Vermehrung der Mücken. Gleichzeitig führen die vielen günstigen Flugverbindungen zu einer verstärkten Verschleppung von infizierten Mücken. Zunehmende Starkregenereignisse und Überschwemmungen schaffen zusätzlich neue Brutstätten.
Autochtone Fälle sind auch in der Schweiz möglich
Aktuell ist die Tigermücke bereits in 13 EU-Ländern und der Schweiz nachgewiesen. «Sie ist überall dort, wo es warm ist», so der Referent. Besonders betroffen sind Italien, Frankreich, Spanien und Kroatien. In diesen Ländern gab es in den letzten Jahren immer häufiger lokal erworbene, sogenannte autochthone Dengue- und Chikungunya-Fälle. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) bestätigt ein grundsätzliches Risiko für lokale Übertragungen auch in der Schweiz, stuft dieses derzeit jedoch als sehr gering ein. «Für eine Infektion müssten mehrere Faktoren zusammentreffen», erklärte der Experte. «Zunächst bräuchte man einen infizierten Reiserückkehrer. Dann müsste eine lokal vorhandene Tigermücke diesen stechen und das Virus an eine andere Person weitergeben.»
Ein dauerhaft endemisches Auftreten in der Schweiz gilt auf absehbare Zeit als unwahrscheinlich. Denn dafür müssten die klimatischen Bedingungen das ganze Jahr über günstig sein. Aedes-Mücken bevorzugen Temperaturen von 15–35 °C. Zudem müsste die Mücke das Virus auf ihre Eier übertragen können, damit bereits infizierte Mücken schlüpfen. «Dies ist in Europa zwar nicht unmöglich, aber sehr unwahrscheinlich. Die Zahl von Dengue-Fällen bisher sowohl zeitlich als auch örtlich noch sehr begrenzt», so der Experte. Gleichzeitig fügte er an, dass lokale Übertragungen in Zukunft auch in der Schweiz wahrscheinlich werden. «Es ist nur eine Frage der Zeit. Die allermeisten Fälle werden bei uns aber noch jahrelang reisebedingt bzw. importiert sein.»
Eine Malaria gilt es immer auszuschliessen
Infektionen mit Arboviren sind eine häufige Ursache für Fieber während oder nach einer Reise. Der Begriff «Arbovirus» leitet sich von «arthropod-borne» ab, das bedeutet durch Mücken übertragen. Hierzu zählen beispielsweise Virusinfektionen wie Dengue, Chikungunya, Zika oder Gelbfieber. Diese Infektionen sind in den Tropen und Subtropen endemisch. Der Referent betonte jedoch, dass bei einer Rückkehr aus Subsahara-Afrika Malaria die häufigste Fieberursache ist. Malaria ist zwar selten, kann aber tödlich enden. «Das heisst, Sie müssen immer auch nach einer Malaria suchen. Vor allem, wenn Reisende aus Subsahara-Afrika kommen.» Es spielt keine Rolle, ob die Betroffenen Fieber haben oder nicht, und auch eine eingenommene Prophylaxe schliesst eine Infektion nicht aus. «Eine Malaria muss immer ausgeschlossen werden», betonte der Experte – selbst dann, wenn bereits andere Erreger wie Dengue, Covid oder Influenza nachgewiesen wurden oder wenn die Hauptsymptome eine Bronchitis oder Durchfall sind.
Die Inkubationszeit von Arbovirus-Infektionen ist mit zwei bis zwölf Tagen (maximal zwei Wochen) kurz. «Die ersten Symptome treten also schon auf der Reise oder kurz nach der Rückkehr auf», stellte der Referent klar. Die Symptome der verschiedenen Virusinfektionen sind ähnlich. Typisch sind akutes Fieber, Kopf-, Muskel- und Gelenkschmerzen sowie Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Auch Übelkeit und abdominale Beschwerden können hinzukommen. Nach ein paar Tagen entwickeln einige Patienten ein Exanthem. Bei Chikungunya stehen häufig Arthralgien im Vordergrund. Zwei Drittel der Patienten haben Gelenkbeschwerden, die länger als sechs Monate anhalten.
Im Labor fallen bei Infektionen mit Dengue & Co. erhöhte Leberwerte auf. Diese steigen typischerweise auf das 5–10-Fache der Norm an. Auch eine Thrombo- oder Lymphopenie sowie atypische Lymphozyten können bestehen. Das Hämoglobin ist wegen der begleitenden Exsikkose oft hochnormal.
Die meisten Infektionen verlaufen mild oder atypisch. Schwere Verläufe mit hämorrhagischem Fieber oder Schocksyndrom sind selten. «Es besteht also kein Grund für Alarmismus», beruhigte der Referent und betonte gleichzeitig, wie wichtig es gerade bei atypischen Verläufen sei, an diese Infektionen zu denken. Laut dem Mediziner treten die Infektionen das ganze Jahr über auf. «Dass wir in der Schweiz saisonal gehäufte Fälle sehen, liegt vor allem an der Ferienzeit in der Schweiz und nicht an einer Saisonalität in den Tropen», so der Infektiologe.
Differenzialdiagnosen im Blick behalten
«Aber Vorsicht: Stellen Sie keine voreiligen Diagnosen!», warnte der Experte. Prinzipiell bestünde bei jedem Reiserückkehrer aus den (Sub)Tropen, der Grippesymptome hat, die Differenzialdiagnose Dengue & Co. «Insbesondere, wenn respiratorische Beschwerden fehlen, spricht das für Dengue und gegen Influenza oder Covid», betonte Prof. Tarr. «Aber nochmals: Denken Sie auch dann an Malaria!» Hat der Patient nur Durchfall, ist eine Infektion mit Campylobacter oder Noroviren naheliegend. Infektionen mit Malaria, Dengue oder Chikungunya sind aber trotzdem nicht ausgeschlossen.
Erhöhte Leberwerte sind bei Infektionen mit Arboviren häufig. Sie treten aber auch bei den wichtigsten Differenzialdiagnosen auf. Bei einer viralen Hepatitis steigen die Transaminasen jedoch typischerweise über 1000 U/l. Bei Infektionen mit EBV oder CMV sind sie meistens niedriger als 500 U/l, zudem kann ab und zu ein Ikterus bestehen. Um eine akute Cholezystitis oder Choledocholithiasis auszuschliessen, riet der Referent zum Ultraschall.
PCR innerhalb der ersten sieben Symptomtage
In den ersten sieben Tagen nach Symptombeginn empfahl der Experte die PCR-Diagnostik aus Blut oder Urin. Entscheidend sei dabei die Dauer der Symptome, nicht die Zeit seit der Rückkehr in die Schweiz. «Denken Sie auch daran, dass die Virämie möglicherweise nur schwach ist und die Ergebnisse falsch negativ sein können», so Prof. Tarr.
Die Serologie ist ratsam, falls die Krankheit länger als sieben Tage dauert oder die PCR-Untersuchung negativ blieb. Sie bestätigt eine Infektion jedoch nur bei einem vierfachen Titeranstieg über vier Wochen. «Ein erhöhtes IgM in einer einzigen Serumprobe ist noch keine bestätigte Erkrankung, sondern nur ein Verdachtsfall», betonte der Referent.
Kreuzreaktionen mit Flaviviren sind gut beschrieben und ein bekanntes Phänomen. Zu den Flaviviren gehören Dengue, Zika, FSME, Gelbfieber, die Japanische Enzephalitis und das West-Nil-Fieber, aber nicht Chikungunya. IgM-Dengue-Antikörper beweisen damit noch keine Infektion mit dem Dengue-Virus. Auch eine Impfung gegen Gelbfieber oder FSME, die in den letzten sechs Wochen verabreicht wurde, kann der Grund für IgM-Dengue-Antikörper sein. Gleiches gilt für eine Infektion mit dem Zika-Virus.