NOAK-Dosisanpassung oft mangelhaft
Eine niedrigere NOAK-Dosis wird bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern häufig angewendet, wenn diese ein erhöhtes Blutungsrisiko haben. Allerdings gibt es Unsicherheiten bezüglich der korrekten Anpassung der Therapie.
Das Ziel der Dosisreduktion ist es vermutlich, eine ausreichende Antikoagulation zu gewährleisten und gleichzeitig das Blutungsrisiko durch die NOAK zu minimieren (1).
Britische Forscher analysierten nun retrospektiv die Daten von 86.919 Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern. Das Durchschnittsalter der Kohorte betrug 74 Jahre, der CHA2DS2-VASc-Score lag bei mindestens 2. Zudem wurde den Patienten zwischen 2015 und 2017 mindestens zweimal NOAK (Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran oder Edoxaban) verschrieben.
Überschiessende Dosisreduktion unter anderem bei Älteren und kardiovaskulär Vorerkrankten
Die Wissenschaftler berücksichtigten vier Dosiskategorien:
- Off-Label-Dosisreduktion
- Off-Label-Dosiserhöhung
- zugelassene Dosisreduktion gemäss Gebrauchsinformation
- zugelassene Standarddosis gemäss Gebrauchsinformation
Insgesamt erhielten 21 Prozent der Patienten eine reduzierte Dosis. Bei mehr als der Hälfte (n = 10.964) war die Off-Label-Dosis allerdings zu niedrig angesetzt. Diese Untergruppe war im Durchschnitt älter (79 Jahre) als die Gesamtkohorte, wies einen höheren CHA2DS2-VASc-Score auf (5 vs. 4) und hatte häufiger kardiovaskuläre Vorerkrankungen. Eine Unterdosierung trat auch häufiger bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von weniger als 60 ml/min auf.
Die Forscher identifizierten Nierenfunktionsstörungen, Alter, Herzinsuffizienz und die Behandlung durch einen Arzt aus dem chirurgischen Fachbereich als Hauptgründe für die zu starke Dosisreduktion.
Dosisreduktion führt oft zum eigenmächtigen Absetzen des NOAK
Die Off-Label-Dosisreduktion war signifikant mit einer geringeren Therapietreue (Odds Ratio, OR, 0,88) verbunden. Darüber hinaus führte sie auch zu einer erhöhten Wahrscheinlichkeit eines Therapieabbruchs nach einem Jahr (OR 1,20). Die in der Gebrauchsinformation empfohlene Dosisreduktion zeigte hingegen keinen Zusammenhang mit beiden Endpunkten, so die Forscher.
Darüber hinaus zeigte sich, dass eine zu niedrige Off-Label-Dosis nicht mit einem geringeren Blutungsrisiko im Vergleich zur zugelassenen reduzierten Dosierung verbunden war.
Lösungsmöglichkeit Warnsystem
In ihrer Arbeit schlagen die Autoren ein auf elektronischen Krankenakten basierendes Warnsystem vor, das den Arzt zum Zeitpunkt der DOAC-Bestellung als auch den Apotheker zum Zeitpunkt der Rezeptannahme mit relevanten Dosierungsinformationen versorgen soll.
- Rymer JA et al. Analysis of Oral Anticoagulant Dosing and Adherence to Therapy Among Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. JAMA Netw Open. 2023 Jun 1;6(6):e2317156. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.17156