Atriale Hochfrequenzepisoden: Orale Antikoagulation nicht wirksam
Patienten mit atrialen Hochfrequenzepisoden aber ohne bestätigtes Vorhofflimmern profitieren nicht von einer Antikoagulation. In der Studie NOAH-AFNET 6 verursachten die Blutverdünner bei diesem Kollektiv mehr Blutungen, und konnten Schlaganfälle nicht verhindern.
Antikoagulanzien haben sich bei der Prävention von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern als effektiv erwiesen. Bei anderen Herzerkrankungen wie der Herzinsuffizienz haben sie diesbezüglich jedoch keine Wirksamkeit gezeigt.
Die am europäischen Kardiologenkongress ESC 2023 präsentierte Studie NOAH-AFNET 6 setzte sich mit der Frage auseinander, ob eine Antikoagulation auch bei Patienten mit atrialen Hochfrequenzepisoden (AHRE) einen Vorteil bei der Schlaganfallprävention bringt. AHRE sind kurze und seltene atriale Arrhythmien, die dem Vorhofflimmern ähneln. Entdeckt werden sie mit Schrittmachern, Defibrillatoren und Loop-Recordern. Bis zu 30 Prozent der Patienten, die diese implantierten Geräte tragen, weisen nachweisbare AHRE auf.
Brauchen AHRE-Patienten Antikoagulation?
AHRE sind – wenn auch in geringerem Ausmass als das Vorhofflimmern – ebenfalls mit Schlaganfällen assoziiert. Derzeit empfehlen Leitlinien der ESC eine Schlaganfallprophylaxe nur für Patienten mit diagnostiziertem Vorhofflimmern und erhöhtem Schlaganfallrisiko. Bei Patienten mit AHRE aber ohne durch ein EKG bestätigtem Vorhofflimmern legen sie eine individualisierte Entscheidung für oder wider eine Antikoagulation nahe (3). Die neue Studie sollte nun Klarheit in dieser Frage bringen.
Die in ganz Europa durchgeführte randomisierte Doppelblindstudie verglich das nicht-Vitamin-K-antagonistische orale Antikoagulanz (NOAK) Edoxaban mit Placebo bei Patienten ≥ 65 Jahren. Sie mussten AHRE aufweisen, die mehr als sechs Minuten andauern, sowie einen weiteren Risikofaktor für Schlaganfälle haben (z.B. Herzversagen, Diabetes, vorangegangener Schlaganfall). Die eingeschlossenen Patienten erhielten entweder Edoxaban oder ein Placebo (bzw. 100 mg ASS täglich bei Patienten mi einer Indikation für eine antithrombotische Therapie).
Kein Benefit, aber mehr Blutungen
Die Studie hatte schlussendlich 2.536 Patienten eingeschlossen, die mindestens eine Dosis der Studienmedikation erhalten hatte, und wurde vorzeitig abgebrochen. Grund waren Sicherheitssignale und ein Trend in Richtung einer mangelnden Wirksamkeit von Edoxaban. Der primäre untersuchte Endpunkt der Studie bestehend aus einer Kombination aus Schlaganfall, systemischer Embolie oder kardiovaskulärem Tod wurde bereits nach kurzer Zeit bei 83 Patienten in der antikoagulierten Gruppe erreicht (3,2%/Jahr), und in 101 Patienten in der Gruppe ohne Antikoagulation (4,0%/Jahr). Somit erreichte Edoxaban keinen signifikanten Unterschied (HR 0,81; 95%-KI: 0,6-1,1; p=0,15). Auch bei den Schlaganfällen gab es keine deutlichen Unterschiede zwischen den Gruppen.
Der primäre Sicherheitsendpunkt, eine Kombination aus schweren Blutungen und Todesfällen aller Art, wurde hingegen häufiger in der Gruppe mit Edoxaban beobachtet (5,9 vs. 4,5%/Jahr; HR=1,3; 95%-KI: 1,0-1,7; p=0,03). Das lag an einem häufigeren Auftreten von schweren Blutungen bei Patienten unter Antikoagulation (HR 2,10; 95%-KI: 1,30-3,38; p=0,002).
Schlaganfallhäufigkeit in der Studie erstaunlich niedrig
Erstautor Professor Dr. Paulus Kirchhof von der Universitätsklinik Hamburg gab an, dass das erhöhte Blutungsrisiko zwar erwartet worden sei. Die in der Studie beobachtete Schlaganfallrate rund einem Prozent sowohl in der Edoxaban- als auch in der Placebogruppe sei jedoch viel niedriger ausgefallen als erwartet. «NOAH-AFNET 6 zeigt uns also, dass vor Einleitung der Antikoagulation bei AHRE-Patienten auch ein per EKG klar diagnostiziertes Vorhofflimmern vorliegen sollte.»
- Kirchhof P et al. NOAH-AFNET 6: Oral anticoagulation in patients with atrial high rate episodes. Hot Line 1 Session, ESC Congress 2023, 25. – 28. August 2023, Amsterdam
- Kirchhof P et al. Anticoagulation with Edoxaban in Patients with Atrial High-Rate Episodes.v N Engl J Med. 2023 Aug 25. doi: 10.1056/NEJMoa2303062.
- Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020;42:373-49