Die Viersäulen-Therapie gegen chronische primäre Schmerzen
Gängige Schmerzmittel helfen beim chronischen primären Schmerzsyndrom meist nicht. Stattdessen ruht die Therapie auf vier Pfeilern – von denen einer die Gabe von Antidepressiva ist.
In der ICD-11 werden zwei Arten von chronischem Schmerz unterschieden: der primäre und der sekundäre, berichtet Dr. Anushka Soni von der University of Oxford am EULAR (1).
Chronischer Schmerz, der mit einer signifikanten Belastung assoziiert ist
Während Letzterer mit einer spezifischen Erkrankung assoziiert ist, gilt der chronische primäre Schmerz als eigenständige Entität. Er liegt vor, wenn es in einer oder mehreren anatomischen Regionen zu einem über mehr als drei Monate anhaltenden oder wiederkehrenden Schmerz kommt, der mit einer signifikanten emotionalen Belastung und/oder funktionellen Einschränkung einhergeht.
Wichtig ist dabei, dass sich die Beschwerden in ihrer Ausprägung und Intensität nicht durch eine andere Erkrankung erklären lassen. Als chronische primäre Schmerzsyndrome gelten z.B. das Reizdarmsyndrom, die Fibromyalgie und unspezifische Schmerzen im unteren Rücken.
Gängige Analgetika wirken meist nicht
Zusätzlich zu den primären können chronische sekundäre Schmerzen vorliegen, erklären britische Autoren in einer Übersichtsarbeit (1). Das erschwert die Diagnose mitunter.
Chronische primäre Schmerzen werden von Betroffenen in der Regel als ausgedehnt und lang anhaltend beschrieben. Gängige Analgetika wirken meist nicht. Häufig liegt mehr als ein chronisches primäres Schmerzsyndrom vor. Der von den Patienten geäusserte Schmerz ist meist nur die Spitze des Eisbergs. Weitere typische Anzeichen für chronischen primären Schmerzen sind:
- Fatigue, Konzentrationsschwierigkeiten, nicht erholsamer Schlaf, Hypersensibilität in Bezug auf visuelle, akustische oder taktile Reize
- Begleiterkrankungen und Allergien
- Gefühl der Überforderung (aufseiten des Patienten und des Arztes)
Nicht nur eine Schmerz-Art
Schmerzen lassen sich auf verschiedene Weisen klassifizieren. Eine ist die Unterscheidung zwischen nozizeptiven, neuropathischen und noziplastischen Schmerzen. Bei Ersteren werden aufgrund einer Gewebeschädigung Nozizeptoren aktiviert. Neuropathische Schmerzen liegen vor, wenn das somatosensorische System geschädigt wird. Von noziplastischem Schmerz spricht man, wenn die Nozizeption verändert ist, obwohl sich weder eine Gewebeschädigung noch eine Läsion des somatosensorischen Systems nachweisen lässt. Unter diese Kategorie fällt der chronische primäre Schmerz.
Laut der Leitlinie des National Institute for Health and Care Excellence steht die Therapie auf vier Säulen:
- Bewegungsprogramme und allgemeine körperliche Aktivität
- Psychotherapie (z.B. Akzeptanz- und Commitment-Therapie oder kognitive Verhaltenstherapie)
- Akupunktur
- Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Citalopram, Duloxetin, Fluoxetin, Paroxetin oder Sertralin)
Vor dem Einsatz von Antidepressiva müssen Nutzen und Risiken mit den Patienten besprochen und sorgfältig abgewogen werden, heisst es in den Guidelines. In einer Metaanalyse mit insgesamt mehr als 28 500 Patienten erwies sich Duloxetin über einen Zeitraum von durchschnittlich zehn Wochen als das wirksamste Antidepressivum bei chronischen Schmerzen, berichtete die Referentin.
- Session «What is new in Chronic Pain in Rheumatology?» EULAR 2023 – Annual European Congress of Rheumatology, 31. Mai - 3. Juni, Mailand