Neurologisch bedingten Schwindel korrekt abklären

Die Frage, ob es sich eher wie im Karussell, wie auf dem Schiff oder wie im Fahrstuhl anfühlt, hilft bei der Unterscheidung zwischen Dreh-, Schwank- und Liftschwindel, erläutern deutsche Autoren in einer Übersichtsarbeit (1).

Zudem ist wichtig: Ist der Patient gangunsicher oder fühlt er sich benommen? Treten die Symptome episodisch auf oder sind sie dauerhaft vorhanden? Wie lange halten die Attacken an? Möglicherweise kann der Patient zudem auslösende Faktoren benennen, z.B. bestimmte Bewegungen, Stress, körperliche Aktivität oder eine neue Brille.

Weitere Anhaltspunkte liefern eventuelle zusätzliche Symptome wie Übelkeit, Seh-, Sprech- oder Schluckstörungen, Sensibilitätsstörungen, Ohrgeräusche, Kopfschmerzen oder Palpitationen. Schliesslich ist interessant, ob der Patient an internistischen Erkrankungen, Ängs­ten oder Depression leidet und welche Medikamente er einnimmt.

Nystagmus weist auf zentralen Schwindel hin

Die klinische Untersuchung des vestibulären Systems gelingt mit einfachen Mitteln. Mithilfe der Frenzelbrille kann man einen etwaigen Nystag­mus identifizieren und die Frage klären, ob dieser zentral oder peripher ist. Ein zentraler Nystagmus lässt sich anders als ein peripherer durch Fixation nicht unterdrücken.

Weitere Informationen liefert die Richtung des Nystagmus: Ein horizontaler Nystagmus, der nur in eine Richtung schlägt, spricht für eine periphere vestibuläre Störung, ein Blickrichtungsnystagmus für eine zentrale. Auch ein vertikaler oder torsioneller Nystagmus zeigt eine zentrale Schädigung an.

Videounterstützung hilft beim Kopfimpulstest

Beim Kopfimpulstest sitzen sich Patient und Arzt gegenüber. Während der Patient die Nase des Arztes fixiert, dreht dieser den Kopf des Patienten um 10–20° zu einer Seite. Ist der vestibulookuläre Reflex intakt, bleiben die Augen des Patienten auf die Nase fixiert.

Bei pathologischem Reflex folgen die Augen zunächst der Drehrichtung und stellen sich dann wieder in die fixierende Position zurück. Sensitiver und spezifischer wird der Test durch eine Video­unterstützung.

Skew-Deviation spricht für eine zentrale Störung

Eine Divergenz der Vertikalstellung beider Augen (Skew-Deviation) spricht für eine zentrale Störung. Sie tritt bei einem akuten Hirnstamminfarkt bei etwa 30 Prozent der Fälle auf.

Durch gezielte Manöver lässt sich ein benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS) erkennen. Dazu bringt man den auf der Liege sitzenden Patienten mit 45° seitlich gedrehtem Kopf in die Rückenlage, wobei der Kopf um 20° überstreckt wird. Der auftretende Nystagmus liegt mit dem betroffenen Bogengang in einer Ebene. Beim zentralen Lagerungsschwindel hingegen schlägt der Nystagmus bei jeder Kopfposition in dieselbe Richtung.

Auf einem Bein hüpfen, im Seiltänzergang gehen

Stand- und Gehfähigkeit lassen sich überprüfen, indem man den Patienten bittet, jeweils mit offenen und geschlossenen Augen verschiedene Positionen und Übungen auszuführen (z.B. die Füsse nebeneinander halten, auf einem Bein stehen oder hüpfen, im Seiltänzergang gehen).

Im Notfall kommt es vor allem darauf an, eine schwerwiegende zentral-vestibuläre Ursache wie einen Schlaganfall nicht zu übersehen. Dafür besitzt der HINTS-Test eine Sensitivität, die mit der einer MRT gleichzusetzen ist. Der HINTS-Test umfasst den Kopfimpulstest (Head Impulse), die Nystagmusprüfung und die Prüfung der Skew-Deviation (Test of Skew).

Bei einem negativen Kopfimpulstest, einem horizontalen Blickrichtungsnystagmus und einer Skew-Deviation liegt die Wahrscheinlichkeit für einen Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkt bei über 90 Prozent. Bleiben Unklarheiten, lassen sich mit einem MRT sowohl vaskuläre als auch entzündliche Ursachen für den Schwindel ausschliessen.