Syphilis & Co. erkennen und adäquat behandeln

Herz- und Hirnbeteiligung erst in späten Stadien

Bei Erregerpersistenz entwickeln sich im Rahmen der Tertiärsyphilis nach Monaten bis Jahren destruierende Granulome, auch Gummen genannt. Ausserdem ist mit einer zerebralen und kardialen Beteiligung zu rechnen. Eine unbehandelte Syphilis bei Schwangeren kann zum Spätabort führen oder eine Syphilis connata des Neugeborenen zur Folge haben.

Die Primärdiagnostik erfolgt in der Regel mit dem TPPA- oder TPHA-Test (siehe Kasten). Positive Befunde werden im Anschluss mit dem FTA-Abs-Test bestätigt. Zur Einschätzung der Krankheitsaktivität dienen zudem VDRL- und RPR-Kontrolle. Die Differenzierung zwischen einer aktiven, therapiebedürftigen und einer ausgeheilten oder behandelten Infektion ist auch mit diesen Verfahren nicht immer möglich und kann nur zusammen mit Anamnese und Vorbefunden gemacht werden.

Neurosyphilis mit hohen Penicillin-Dosen kurieren

Zur Therapie der Frühsyphilis (kürzer als ein Jahr) wird die einmalige Injektion von Benzathin-Benzylpenicillin G 2,4 Mio. IE empfohlen (siehe Kasten). Bei einer Allergie können Ceftriaxon oder Doxycyclin verabreicht werden.

Patienten mit Spätsyphilis (länger als ein Jahr oder unbekannte Dauer) sollten das lang wirksame Depot-Penicillin dreimal injiziert bekommen (Tag 1, 8, 15). Alternativ können Ceftriaxon i.v. über 14 Tage oder Doxycyclin oral über vier Wochen appliziert werden. Zur Behandlung der Neurosyphilis werden erheblich höhere Dosen benötigt, beispielsweise Penicillin G 24–30 Mio. IE verteilt auf drei Einzeldosen über 14 Tage.

Ausserdem sollte der Patient beim Nachweis einer primären Syphilis alle Sexualpartner der letzten drei Monate informieren, bei sekundärer die der letzten zwölf Monate. Nach einem relevanten Kontakt mit potenziell erregerhaltigem Sekret wird eine Postexpositionsprophylaxe analog der Frühsyphilis-Therapie empfohlen.

Was tun bei Chlamydien und Gonorrhoe?

Weitere häufige Erreger sexuell übertragbarer Erkrankungen sind Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae. Je nach Sexualpraktik kann sich eine Urethritis oder Proktitis entwickeln, bei Frauen zudem eine Zervizitis. Die Erkrankung macht sich typischerweise mit Brennen und Schmerzen beim Wasserlassen oder bei der Defäkation bemerkbar. Verdächtig ist auch ein glasiger bis eitriger Ausfluss. Oft bestehen aber gar keine Beschwerden, was die Ausbreitung begünstigt.

Aufsteigende Infektionen treten eher selten auf, können aber gravierende Spätfolgen auslösen. Männern drohen Prostatitis, Vesikulitis und Epididymitis. Frauen erkranken möglicherweise an einer Adnexitis, auch «pelvic inflammatory disease» (PID) genannt. Das Spektrum der Symptome reicht von Unterbauchschmerzen, Dyspareunie und atypischen Blutungen bis zu Fieber, Peritonitis und (Peri-)Hepatitis. Zu den Folgen postentzündlicher Verwachsungen zählen chronische Schmerzen, extrauterine Schwangerschaften und Sterilität. Als Spätfolge beider Infektionen kann sich nach Tagen bis Wochen eine reaktive Arthritis entwickeln.

Bei dringender Therapieindikation einmalige Kombinationstherapie empfohlen

Der Erregernachweis erfolgt meist mit dem Nukleinsäure-Amplifikationstest aus Abstrichmaterial, bei Männern auch aus dem Erststrahlurin. Wegen zunehmender Anti­biotika­resistenzen wird bei der Gonorrhö eine Kultur und Resis­tenztestung empfohlen.

Bei Chlamydien­-Infektionen sollte vorzugsweise Doxycyclin (2 × täglich 100 mg oral über sieben Tage) zum Einsatz kommen. Mittel der zweiten Wahl ist Azithromycin (1,5 g als Einzeldosis). Zur Therapie der Gonorrhö eignet sich Ceftriaxon (1–2 g i.v. oder i.m.) als Einmalgabe. Azithromycin sollte als Monotherapie nur noch nach Resistenzkontrolle eingesetzt werden.

Bei akuten Beschwerden (Fieber, Schmerzen, Ausfluss) und (noch) ausstehendem Erregernachweis wird im Fall einer dringenden Therapie­indikation eine einmalige Kombinationstherapie empfohlen. Zum Einsatz kommen Ceftriaxon (1–2 g i.v. oder i.m.) und Azithromycin (1,5 g oral). Sicherheitshalber sollten Patienten nach beendeter Therapie noch eine Woche lang keinen Geschlechtsverkehr haben. Ausserdem wird eine Benachrichtigung aller Sexualpartner der vergangenen sechs Monate angeraten.

Spontanheilungsrate bei Hepatitis B ist hoch

Die überwiegend sexuell übertragene Hepatitis B hat eine hohe Spontanheilungsrate und ist deswegen meist keine Therapieindikation.

Präventiv wirkt die für Säuglinge und Risikopatienten empfohlene Impfung. Nicht immunisierte Personen sollten nach einem HBV-Kontakt eine aktiv-passive Immunisierung mit Immunglobulin plus Impfstoff erhalten. Die nur selten durch Geschlechtsverkehr übertragene Hepatitis C ist mit antiviralen Wirkstoffen heute in über 90 Prozent der Fälle heilbar.

p24-Antigentest ermöglicht frühen HIV-Ausschluss

Nach einer HIV-Infektion können bis zu zwölf Wochen vergehen, bevor Antikörper detektierbar sind. Die Diagnostik erfolgt mit einem Suchtest, der durch einen Immuno­blot bestätigt wird. Moderne Anti­körpertests beinhalten auch einen Nachweis des p24-Antigens. So lässt sich eine HIV-Übertragung schon nach sechs Wochen mit hoher Sicherheit ausschliessen.

Nach sexueller oder anderer par­enteraler Exposition mit HIV kann eine gut verträgliche Postexpositionsprophylaxe (PEP) angeboten werden. Diese erfolgt standard­mässig mit Tenofovir/Emtricitabin plus Integraseinhibitor. Wichtig sind ein frühzeitiger Beginn innerhalb von 72 Stunden und die konsequente Einnahme über vier Wochen.

Personen mit erhöhtem HIV-Risiko wie z.B. Sexarbeiterinnen und -arbeiter oder Menschen, die injizierbare Drogen konsumieren, können von einer Präexpositionsprophylaxe (PrEP) profitieren. Diese erfordert eine dauerhafte tägliche Einnahme von Emtricitabin/Tenofovir-Disoproxil (200 mg / 245 mg). Off label ist auch eine bedarfs­bezogene Anwendung möglich. Zur Sicherheit sollten Patienten, die die PrEP wählen, regelmässig auf andere sexuell übertragbare Erkrankungen untersucht werden.