Wann COPD-Patienten eine vertiefte Abklärung brauchen
Nicht jeder Patient mit COPD-Verdacht benötigt eine ausgefeilte Diagnostik. Bei bestimmten Befundkonstellationen sollte man jedoch hellhörig werden, könnten sie auf weitere zugrundeliegende Probleme hindeuten.
Der GOLD-Report 2022 benennt vor allem zwei Gründe, die COPD-Diagnostik über das «pneumologische Arbeitspferd» Spirometrie hinaus zu erweitern: hohe Symptom- und hohe Exazerbationslast (1). Die Messung von Lungenvolumina und Diffusionskapazität hilft, Symptome abzuklären.
Bei häufigen oder schweren Exazerbationen sollte per Bildgebung nach der Ursache gesucht werden. Beides steht bei GOLD unter dem Etikett «kann man erwägen».
Diastolische Dysfunktion verschärft COPD-Verlauf
«Wenn Symptomatik und Lungenfunktionsmessung nicht zusammenpassen wollen, liefert die Bodyplethysmografie relevante Zusatzinformationen», erläutert Prof. Dr. MeiLan Han, Universität Ann Arbor, am ERS-Kongress (2).
Mit zunehmender Überblähung steigt nicht nur das Residualvolumen, auch das Gesamtlungenvolumen nimmt zu, und dies z.T. schon bei asymptomatischen Rauchern. «Solche Befunde könnten Patienten kennzeichnen, die auf dem Weg in die COPD sind», so Prof. Han.
Lungenvolumina lassen sich auch mittels Computertomografie messen. Dass künftig via Krebsscreening mehr und mehr Lungen-CTs vorliegen werden, lässt sich nutzen, um im Einzelfall weitere Informationen zu generieren. So kann die Ursache einer nicht zum Spirometriebefund passenden Dyspnoe auch in Embolie, Fibrose, pulmonaler Hypertonie oder auch einer dekompensierten Herzinsuffizienz liegen.
Kardiovaskuläre Komorbiditäten dominieren vor allem bei Patienten in den GOLD-Stadien 1 und 2 die Sterbestatistik. Deshalb ist bei unverhältnismässig starker Atemnot ein Echokardiogramm eine gute Idee, meinte Prof. Han. Immerhin ist die diastolische Dysfunktion eine häufige Begleiterscheinung der COPD und beeinflusst deren Verlauf ungünstig.
Der Pulmonalarteriendurchmesser verrät Lungenhochdruck
Für die Praxis hat Prof. Han eine an Anamnese, Symptomen und Spirometriebefunden orientierte Strategie parat (siehe Kasten). Besonderes Augenmerk verdient nach ihrer Ansicht die pulmonale Hypertonie (PH), weil sie Exazerbationsrisiko und Mortalität der COPD steigert und eine Langzeitsauerstofftherapie ihren Progress drosselt.
Der Lungenhochdruck macht sich in der CT als vergrösserter Pulmonalarteriendurchmesser bemerkbar, wobei das Verhältnis von Pulmonalarterie zu Aorta linear mit dem pulmonalarteriellen Druck korreliert. Ist die Arterie dicker als die Aorta, spricht das mit einer Sensitivität von knapp 75 Prozent und Spezifität von knapp 85 Prozent für eine pulmonale Hypertonie in Ruhe.
Indikationen für die Zusatzdiagnostik
Bodyplethysmografie:
- bei persistierende Dyspnoe trotz maximaler Pharmakotherapie (FEV1 < 45%, falls Kandidat für Lungenvolumenreduktion)
Computertomografie:
- zur Differenzialdiagnostik, wenn Symptome nicht mit Spirometriebefund korrelieren oder bei Nonresponse auf Initialtherapie
- bei häufigen Exazerbationen der COPD und/oder exzessivem Husten und Sputumproduktion trotz maximaler Pharmakotherapie, welche Bronchiektasen oder atypische Infektion vermuten lassen
- zur Evaluation der Indikation für Lungenvolumenreduktion, wenn FEV1 < 45%, TLC > 100%, RV > 150% und/oder bestehender Dyspnoe trotz maximaler Pharmakotherapie
- als Lungenkrebsscreening
Echokardiografie:
- bei klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz
- bei Pulmonalarterienerweiterung in der Bildgebung bzw. Verhältnis Pulmonalarterie zu Aorta in der CT > 1
modifiziert nach Prof. Han
Referenzen
- Venkatesan P. GOLD report: 2022 update. Lancet Respir Med. 2022 Feb;10(2):e20. doi: 10.1016/S2213-2600(21)00561-0. Epub 2021 Dec 20.
- European Respiratory Society International Congress 2022, 4.-6. September, Barcelona