Diagnose von Nahrungsmittelallergien: die wichtigsten Schritte

Die immunologische Reaktion bei der Nahrungsmittelallergie wird überwiegend durch definierte pflanzliche oder tierische Proteine ausgelöst. Im Kindesalter dominieren Erdnuss, Milch, Nüsse, Weizen, Eier und Soja. Erwachsene leiden vor allem an pollenassoziierten Nahrungsmittelallergien, die auf Ähnlichkeiten zwischen den Epitopen beruhen (siehe Tabelle). Meistens handelt es sich um eine akute IgE-vermittelte Immunantwort. Bei milch- und soja­protein-induzierten Enteropathien spielen auch verzögerte Immunantworten eine Rolle.

Ausschlussdiagnose wichtigste Diagnostik

Die Diagnose beruht bei Nahrungsmittelallergien mit gastrointestinaler Manifestation primär auf dem Ausschluss anderer Erkrankungen mit ähnlichem Symptombild, vom Reizdarm bis zum Malignom (s. Kasten). Potenziell auslösende Allergene lassen sich oft schon mit einer sorgfältigen Ana­m­nese identifizieren. Ein einzelnes Nachweisverfahren (IgE- bzw. Hauttest) kann genügen, um die Sensibilisierung zu belegen.

Der klassische Pricktest arbeitet mit kommerziellen Extrakten und der Prick-to-Prick-Test mit nativen Allergenen. Beide liefern innerhalb von 20 Minuten ein Ergebnis. Sie können aber bei Hauterkrankungen im Testgebiet oder einer Urticaria factitia nicht angewendet werden. Antihistaminika sind zwei Wochen vorher abzusetzen. Ausserdem besteht eine relative Kontraindikation für Patienten mit schwerer anaphylaktischer Reaktion auf das geprüfte Nahrungsmittel.

Ein Nachteil kommerzieller Extrakte ist die fehlende Standardisierung des Aller­gengehalts, was sich besonders bei Obst und Gemüse negativ auswirkt. Deshalb soll­ten Reaktionen auf diese beiden Kom­ponenten bevorzugt durch einen Prick-to-Prick-Test mit frischen Nahrungsmitteln erfasst werden. Diese Methode ist zwar sensitiver, aber auch unspezifischer. Deshalb raten die Autoren, positive Resultate mit IgE-Messungen zu verifizieren.

Allein das Gesamt-IgE sagt wenig aus

Die Kontrolle des Gesamt-IgE ermöglicht oft keine Differenzierung zwischen gesund und krank. Denn viele Patienten mit NMA haben normale Werte (< 100 kU/l). Erhöhte Spiegel machen die Diagnose zwar wahrscheinlicher, können sie aber nicht sichern. Eine Kontrolle wird dennoch empfohlen, weil sie die Interpretation des spezifischen IgE-Werts erleichtert.

Die Messung des spezifischen IgE hat dagegen einen hohen Stellenwert. Sie ist bei positiver Anamnese und Kontraindikationen für Hauttests unverzichtbar. Die Auswahl richtet sich nach der individuellen Vorgeschichte, von einem ungezielten Screening rät Prof. Bischoff ab. Inzwischen gibt es Kombinationstests mit sechs Antigenen, die 90 Prozent der Nahrungsmittelallergien erfassen (z.B. Hühnereiweiss, Milchprotein, Fisch, Weizenmehl, Erdnuss und Sojabohne).

Allerdings wird dabei aber nur eine Sensibilisierung nachgewiesen, keine Erkrankung. Bei Patienten mit erhöhtem Gesamt-IgE und der Verwendung von gut standardisierten, stabilen Extrakten wie beispielsweise Milch, Ei, Fisch und Erdnüssen sind die spezifischen IgE-Tests sehr zuverlässig und sogar quantitativ auswertbar.

Bei einer oralen Provokation auch auf Spätreaktionen achten

Als Goldstandard zur Absicherung der Verdachtsdiagnose Nahrungsmittelallergie gilt die orale Provokation. Doppelblind und placebokontrolliert durchgeführt, kann sie die Reaktion objektivieren. Allerdings belegt ein positives Ergebnis nur die Unverträglichkeit, nicht deren Genese. Zwischen Laktoseintoleranz und Kuhmilchallergie kann auf diese Weise nicht differenziert werden.

Soforttypreaktionen wie die Urtikaria zeigen sich meist innerhalb von zwei Stunden. Intestinale Manifes­tationen können sich ebenso wie ein atopisches Ekzem auch noch viele Stunden nach dem Test verschlimmern. Deshalb ist eine Untersuchung am Folgetag obligat. Aus Sicherheitsgründen darf die orale Provokation nur in Einrichtungen erfolgen, in denen eine Anaphylaxie adäquat behandelt werden kann.

Als sicherere Alternative zur oralen Tes­tung bietet sich die intestinale Provokation im Rahmen einer Endoskopie an. Zum Nachweis genügen sehr niedrige Allergendosen, entsprechend gering ist das Anaphylaxie-Risiko. Die Reaktion kann auch bei gastroenterologischen Patienten umgehend evaluiert werden. Ausserdem ist eine Diskrimination zwischen Milchproteinallergie und Laktoseintoleranz möglich.

Die molekulare Allergie-Diagnostik auf der Basis rekombinanter Allergene hat eine besondere Bedeutung bei der Abklärung von Anaphylaxien auf Nahrungsmittel. Mit ihrer Hilfe lässt sich erkennen, ob ein Patient tatsächlich gegen ein relevantes Protein sensibilisiert ist.

Eliminationsdiät nur für maximal zwei Wochen

Eine diagnostische Eliminationsdiät soll zum Ziel haben, unnötige Kosteinschränkungen zu vermeiden. Sie sollte auch bei chronischer Erkrankung nicht länger als zwei Wochen beibehalten werden. Mit einem Ernährungs- und Symptomtagebuch lässt sich die Diagnose erhärten oder entkräften. Anschliessend wird unter ärztlicher Aufsicht geprüft, ob wieder eingeführte Nahrungsmittel Symptome auslösen.

Referenz