Obstruktive Schlafapnoe: Alternativen zur CPAP
Die CPAP-Beatmung ist derzeit die Standardtherapie der obstruktiven Schlafapnoe. Sie reduziert hocheffektiv schlafbezogene Atemstörungen und verbessert einige damit verbundene klinische Endpunkte. Aber die Überdruck-Masken sind nicht jedermanns Sache. Eine neue europäische Leitlinie fühlt alternativen Therapieoptionen auf den Zahn.
Gemütlich abends im Bett liegen stellen sich viele Patienten wohl anders vor.
Neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie besagen, dass bei der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) nicht nur eine anatomische Verengung der oberen Atemwege relevant ist, sondern auch andere Faktoren wie eine verminderte muskuläre Reaktion oder ein verringerter Atemantrieb mitspielen. Aufgrund der Vielfältigkeit der Ursachen (und der oft mangelhaften Compliance bei CPAP-Therapie) ist der Bedarf an alternativen Behandlungsmethoden der OSA hoch, wie in der aktuellen Leitlinie der European Respiratory Society (ERS) zu Nicht-CPAP-Therapien für die OSA zu lesen ist (1).
Apnoe sowohl mit Diät als auch Magenband reduziert
Wie solche Nicht-CPAP-Therapien bei der OSA zu bewerten sind, hat nun die European Respiratory Society (ERS) in einer neuen Leitlinie zusammengetragen. Basis war eine systematische Literaturrecherche, bei der insgesamt 41 Studien analysiert wurden. Generell gilt für alle in die Leitlinie aufgenommenen Empfehlungen, dass die Evidenz schwach ist und die Massnahme deshalb nur bedingt empfohlen oder nicht empfohlen wird.
Zu der Frage, ob adipöse OSA-Patienten mehr von einer Gewichtsreduktion mittels laparoskopischem Roux-en-Y-Magenbypass oder mittels Diät profitieren, wurde nur indirekte Evidenz gefunden. Sie stammt aus einer Studie, in der Patienten ein Magenband erhielten. Der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) nahm danach etwas, aber nicht signifikant mehr ab als nach gewichtsreduzierender Diät. Wenn ein Gewichtsreduktionsprogramm nicht zum Erfolg führt, kann bei sorgfältiger Berücksichtigung von Komorbiditäten an einen bariatrischen Eingriff gedacht werden, so die Autoren der Leitlinie.
Schienen bringen wenig
Die dualen mandibulär-maxillären Unterkiefer-Protrusionsschienen haben in klinischen Studien durchwegs schlechtere Ergebnisse gezeigt als die CPAP-Therapie. Unabhängig vom Schweregrad der OSA senkte die CPAP den AHI stärker. Die Experten kamen deshalb zu einer negativen Empfehlung für die Schienen. Nur bei Patienten mit leichteren OSA-Formen wurden beide Therapien als gleichwertig eingestuft.
Die Stimulation des N. hypoglossus während des Schlafs sollte grundsätzlich nicht als Erstlinientherapie der OSA eingesetzt werden. Aber als Salvage-Behandlung kommt diese Methode in Betracht für Patienten mit symptomatischer OSA, die auf CPAP oder Protrusionsschienen nicht ausreichend ansprechen. Dies gilt für Patienten mit einem AHI < 50 Ereignissen/h und einem BMI < 32 kg/m2, die in einer Studie signifikant profitierten.
Mit der Osteotomie eher warten
Auch eine myofunktionale Therapie wird nicht standardmässig empfohlen. Sie ist jedoch eine Option für Patienten, die nach Alternativen fragen und chirurgische oder mechanische Strategien ablehnen. Geringfügige positive Effekte konnten in kontrollierten Studien gezeigt werden. Zur Langzeitwirkung gibt es keine Evidenz. Im Vergleich mit der CPAP-Therapie schnitt die myofunktionale Therapie schlechter ab.
In einer randomisierten, kontrollierten Studie wurden erwachsene OSA-Patienten entweder mit CPAP oder mit einer maxillomandibulären Osteotomie behandelt. Den AHI senkten beide Verfahren vergleichbar. Beide können nach Leitlinien-Empfehlung angewendet werden. Die CPAP-Therapie ist allerdings weniger invasiv als die Osteotomie und führt auch nicht zu ästhetischen Problemen. Auf jeden Fall gilt die Osteotomie als effektive Alternative für Patienten mit CPAP-Versagen.
Carboanhydrasehemmer, meist Azetazolamid, kamen in einigen klinischen Studien in sehr unterschiedlichen Dosierungen zum Einsatz. Bei unselektierten Patienten wurde eine Abnahme des AHI um bis zu 45 Prozent beobachtet, in nicht randomisierten Studien auch eine Besserung der Schlafeffizienz. Auch der Blutdruck nahm in einigen Studien ab. Der Einsatz von Carboanhydrasehemmern sollte derzeit auf randomisierte Studien beschränkt werden, so die Autoren der Leitlinie. Eine zugelassene Substanz aus dieser Gruppe steht ohnehin nicht zur Verfügung.
Positionswechsel helfen oft
Bei manchen Patienten hängt das Auftreten der OSA von der Liegeposition ab. Für solche Fälle gibt es Lagerungstechniken, die Patienten dazu bringen, ihre Schlafposition zu verändern. Dazu gehören zum Beispiel das Backpack mit einem Softball, die Tennisball-Technik oder vibrierende Devices um Hals oder Brust. Diese schlagen an, wenn sich der Patient in seine Schnarchposition begibt, und veranlassen ihn, die Position zu wechseln. Solche Techniken haben in Studien bei Patienten mit überwiegend moderater OSA den AHI ebenso wie die CPAP-Therapie effektiv gesenkt, wobei die CPAP-Therapie leicht überlegen war. Vorteile hatte die Lagerungstherapie hinsichtlich der Compliance, was jedoch nur für vibrierende Devices galt. Die Leitlinie empfiehlt diese bei Patienten mit lageabhängiger leichter oder mittelschwerer OSA als Alternative zur CPAP-Therapie.
Lagerungstherapien wurden bei Patienten mit lageabhängiger OSA auch mit Unterkiefer-Protrusionsschienen verglichen. Im Effekt auf den AHI waren beide Therapien in einer Vergleichsstudie ähnlich. Schlafeffizienz und Lebensqualität wurden von keiner der beiden Therapien signifikant beeinflusst. Bei leichter lageabhängiger OSA können deshalb sowohl vibrierende Devices als auch Schienen eingesetzt werden, so die Empfehlung.
Referenz
Randerath W et al. European Respiratory Society guideline on non-CPAP therapies for obstructive sleep apnoea. Eur Respir Rev. 2021 Nov 30;30(162):210200. doi: 10.1183/16000617.0200-2021.