Typ-1-Diabetes bei Erwachsenen erkennen
Ein Typ-1-Diabetes kann sich durchaus auch erst im Erwachsenenalter manifestieren, und wird dann oft fälschlicherweise als Typ 2 eingeordnet. Mit der passenden Stufendiagnostik lässt sich dieser Fehler vermeiden (1).
Typisch für den autoimmun bedingten Typ-1-Diabetes ist das Zusammentreffen von Durst mit Polydipsie, vermehrter Harnausscheidung und Gewichtsverlust. Aber längst nicht alle Patienten leiden zum Zeitpunkt der Erstkonsultation schon an dieser klassischen Symptomtrias.
Besonders schwierig ist die Differenzierung vom Typ 2 bei jungen Erwachsenen mit Übergewicht, und bei Älteren mit niedrigem oder normalem BMI. Darüber hinaus gibt es diverse weitere Verwechslungsmöglichkeiten von der hereditären Stoffwechselstörung bis zum Karzinom (s. Tabelle).
Wichtige Differenzialdiagnosen
| Diagnose/Ursache | Charakteristika |
| Typ-1-Diabetes | starkes Durstgefühl mit Polydipsie, Polyurie und Gewichtsverlust; Autoantikörper |
| Typ-2-Diabetes | langsamer Verlauf des Diabetes; primär erhaltene Insulinsekretion; Ketoazidose möglich |
| Monogener Diabetes | keine Autoantikörper; C-Peptid-Sekretion erhalten; betroffener Elternteil; HbA1c < 7,5 % |
| Pankreaskarzinom | Erstmanifestation evtl. durch Diabetes und Gewichtsverlust |
| Therapie mit Checkpoint-Inhibitoren | schwerer Insulinmangel; Ketoazidose |
Jung, schlank, hohe Glukosewerte
Ein einzelner klinischer Parameter, mit dessen Hilfe sich der Typ 1 nachweisen liesse, ist bisher nicht bekannt, heisst es in einem Ende 2022 erschienenen Konsensus-Statement der europäischen und US-amerikanischen Fachgesellschaften für Diabetes (EASD und ADA, 1). Den wichtigsten Anhaltspunkt liefert das zumeist jüngere Alter der Patienten (< 35 Jahre), vor allem wenn ein niedriger BMI (< 25 kg/m2), unbeabsichtigter Gewichtsverlust und stark erhöhte Glukosewerte (> 360 mg/dl) zusammenkommen.
Was die Sache noch schwieriger macht, ist, dass die früher als pathognomonisch angesehene Ketoazidose (seltener) auch beim Typ 2 auftritt. Zur genaueren Abklärung von Patienten mit Typ-1-Verdacht empfehlen die Experten daher eine Stufendiagnostik.
Mit Stufendiagnostik zum Ziel
An erster Stelle steht dabei die Fahndung nach spezifischen Autoantikörpern, und zwar primär solchen, die sich gegen die Glutamat-Decarboxylase (GAD) der Inselzellen richten. Bei negativem Ergebnis folgt ein Test auf Autoantikörper gegen die Tyrosinphosphatase 2 (IA2) bzw. den Zinktransporter 8 (ZnT8). Die früher übliche Bestimmung von Inselzellantikörpern (ICA) im Ganzen hat sich als nicht präzise genug erwiesen.
Wenn bei entsprechender Klinik mindestens ein Antikörper gefunden wird, kann von einem Typ 1 ausgegangen werden – auch ohne manifesten Insulinmangel. Die Autoimmunerkrankung ist bei jungen Patienten (< 35 Jahre) auch ohne Antikörpernachweis die wahrscheinlichste Diagnose, insbesondere wenn Hinweise auf einen Typ 2 oder eine genetische Ursache fehlen. Denn bis zu 10 Prozent der erst im Erwachsenenalter erkannten Typ-1-Diabetiker produzieren zum Zeitpunkt der Diagnose keine Antikörper gegen Betazellen. Die weitere Abklärung der metabolischen Störung richtet sich nach dem Alter des Patienten.
Bei unter 35-Jährigen sollte nach Zeichen für einen monogen bedingten Diabetes gesucht werden. Zu den typischen Zeichen gehören ein relativ niedriger HbA1c (< 7,5 %), ein ebenfalls erkranktes Elternteil und potenziell erbliche Begleitbefunde (z.B. Nierenzysten oder eine schwere Insulinresistenz ohne Adipositas). Wenn die klinische Konstellation für eine hereditäre Veränderung spricht, rät das Konsensus-Statement im nächsten Schritt zur Bestimmung des C-Peptids.
Aufschlussreiche C-Peptid-Spiegel
Ein Gentest sollte bei Antikörper-negativen Patienten erwogen werden, wenn das ohne Nahrungskarenz gemessene C-Peptid einen Wert von 200 pmol/l übersteigt. Ein niedrigerer C-Peptid-Spiegel spricht für einen Typ-1-Diabetes.
Bei unter 35-Jährigen ohne Anzeichen für einen genetisch bedingten Diabetes ist nach Anhaltspunkten für einen Typ 2 zu fahnden. Als solche gelten ein BMI > 25 kg/m2, das Fehlen von Gewichtsverlust und Ketoazidose sowie eine eher moderate Hyperglykämie. Liegen derartige Befunde nicht vor, so spricht dies für einen Typ 1.
Weder Typ 1 noch 2?
Jenseits des 35. Lebensjahres ist der Typ-2-Diabetes die wahrscheinlichste Diagnose bei fehlenden Autoantikörpern. In unklaren Fällen sollte man die Therapie anhand der Klinik auswählen. Überwiegt der Verdacht auf eine autoimmune Genese, ist eine Insulinbehandlung angezeigt. Falls die Befunde eher für einen Typ 2 sprechen, darf ein hormonfreies Regime probiert werden. Voraussetzung ist eine engmaschige Stoffwechselkontrolle, um im Bedarfsfall umgehend eine Insulintherapie starten zu können.
Wenn die Art des Diabetes nach drei Jahren Krankheitsdauer noch nicht geklärt ist, raten die Autoren ebenfalls zu einem C-Peptid-Test. Spiegel über 600 pmol/l sprechen für einen Typ 2, der bei vielen Betroffenen insulinfrei behandelt werden kann. Werte zwischen 200 und 600 pmol/l passen zu Typ 1 und MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young). Sie können aber auch beim insulinbehandelten Typ 2 vorkommen, v.a. nach langer Krankheitsdauer und bei normalem oder niedrigem BMI. Bei C-Peptid-Werten unter 200 pmol/l gilt der Typ 1 als gesichert.
Referenz
Holt RIG et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2021 Dec;64(12):2609-2652. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3.