Behandlung der Hypophyseninsuffizienz im Erwachsenenalter

Die Sekretion von Somatotropin (Growth hormone, GH) erfolgt normalerweise stossweise und findet vor allem im Nüchternzustand und während des Nachtschlafes statt. Die Produktion des Hormons erreicht ihren Peak in der Pubertät, danach geht sie mit zunehmendem Alter zurück.

GH wirkt u.a. lipolytisch und proteinanabol und antagonisiert die Wirkung von Insulin. Ausserdem steigert es die Synthese und Sekretion des Insulin-like growth factors (IGF) 1, der ähnliche Wirkungen aufweist. Beide Hormone haben zahlreiche Effekte auf verschiedene Organe wie Gehirn Herz, Muskulatur, Knochen, Leber und Nieren.

Zusammenhang mit Adipositas

Entsteht ein Defizit im Erwachsenenalter, liegt das in den meisten Fällen an gutartigen Hypophysentumoren und entsprechenden Therapien, wie Bestrahlungen. Bei bekannten Störungen der Hypothalamus-Hypophysenachse sollte daher immer auch von einem GH-Mangel ausgegangen werden. Hirntraumata vor allem als Ursache einer isolierten Hypophyseninsuffizienz werden zwar wahrscheinlich oft nicht erkannt, insgesamt geht man aber von wenigen Fällen aus.

Deutlich reduzierte GH-Spiegel weisen auch Menschen mit abdomineller Adipositas auf. Das sollte bei der Abklärung einer Hypophyseninsuffizienz beachtet werden, schreiben Professor Dr. Gudmundur Johannsson und Dr. Oskar Ragnarsson vom Institute of Medicine, Sahlgrenska Academy, Universität Göteborg, in einem aktuellen Review.

Mit GH-Stimulationstests zur Diagnose

Aufgrund der pulsatilen GH-Freisetzung und weil sich der Bereich der Serum-IGF-1-Konzentration zwischen Gesunden und Patienten mit GH-Mangel überschneidet, verlässt man sich bei der Diagnose vor allem auf GH-Stimulationstests. Nur bei Patienten mit einem angeborenen Mangel seit der Kindheit, bei sehr niedrigen IGF-1-Spiegeln und multiplem Hormonmangel kann darauf verzichtet werden.

Die am besten validierten Testverfahren sind der Insulin-Toleranz-Test, der kombinierte Arginin-GHRH-Test und der Glukagon-Stimulationstest. Der generelle Cut-off für einen GH-Mangel liegt je nach Alter zwischen 3 µg/l (Ältere) und 6,1 µg/l (Jüngere), allerdings muss beim Arginin-GHRH zusätzlich der BMI berücksichtigt werden. Für den Glukagon-Stimulationstest wird sogar ein Herabsetzen der Grenze bei Adipösen auf 1–3 µg/l empfohlen. Eine neuere Alternative ist der orale Test mit Macimorelin, das dosisabhängig die Sekretion von GH steigert. Die diagnostische Grenze liegt hier bei 2,8 µg/l.

Kein erhöhtes Krebsrisiko durch Somatotropinsubstitution

Ein unbehandelter Mangel bei Erwachsenen hat zahlreiche negative Folgen (s. Kasten) und geht mit einer zweifach erhöhten Mortalität einher. Der Ausgleich des Mangels mit dem rekombinant hergestellten Analogon Somatotropin wirkt all diesen Folgen entgegen, d.h. die Patienten fühlen sich wieder wohler, der Fettstoffwechsel normalisiert sich, die kardiale Funktion verbessert sich, die Fettmasse nimmt ab, die Muskelmasse und -kraft zu und auch die Knochenmineraldichte steigt wieder an.

Befürchtungen zu Langzeitnebenwirkungen der Substitution betreffen vor allem ein erhöhtes Krebsrisiko. In zwei Studien entsprach die Inzidenz an neu aufgetretenen Neoplasien aber der Rate in der Allgemeinbevölkerung bzw. bei untherapierten Patienten. Auch ein erhöhtes Risiko für Rezidive von benignen Hypophysentumoren wurde unter dem Hormonersatz nicht beobachtet.

Bei Menschen mit besonders empfindlichem Glukosestoffwechsel kann das Somatotropin möglicherweise Diabetes auslösen, was man im Hinterkopf behalten sollte. Herausforderungen beim Therapiemanagement bleiben die umständlichen Testverfahren, die Notwendigkeit der täglichen Injektionen, die Langzeitadhärenz und die adäquate Langzeitbetreuung.

Vorsichtig hochtitrieren besonders bei Risikopatienten

Man beginnt die Substitution mit einer niedrigen Dosis (0,1 mg/d) und steigert dann langsam, bis die IGF-1-Spiegel im oberen Normbereich sind. Nehmen Frauen orale Östrogene ein, kommt es zu einer GH-Resistenz, daher sollte ihre initiale Dosis etwas höher liegen (0,2–0,3 mg/d). Bei älteren Menschen empfehlen die Experten eine niedrigere Startdosis und kleinere Titrationsschritte (< 0,1 mg). Vor allem bei Patienten mit erhöhtem Diabetesrisiko muss der Glukosestoffwechsel anfangs engmaschig kontrolliert werden.

Neben Auswirkungen der oralen Östrogen-Therapie bei Frauen sollten im Rahmen hormoneller Interaktionen auch die Schilddrüsenfunktionsparameter im Auge behalten werden. Die ansteigende Konversion von T4 zu T3 zu Beginn der Behandlung kann einen zuvor unerkannten zentralen Hypothyreoidismus demaskieren. Ausserdem wird durch die Therapie weniger inaktives Kortison in aktives Cortisol umgewandelt, was in bestimmten Fällen zu einer Nebenniereninsuffizienz führen kann.

Patienten müssen darüber aufgeklärt werden, dass es anfangs zu Nebenwirkungen wie Arthralgien, Muskelsteifigkeit und peripheren Ödemen kommen kann, die sich gegebenenfalls durch eine Dosisreduktion bessern lassen. Die Nebenwirkungen treten meist schon nach wenigen Tage auf – bis sich ein positiver Effekt auf Energie und Wohlbefinden zeigt, kann es dagegen sechs bis zwölf Monate dauern.

Referenz

Johannsson G, Ragnarsson O. J Intern Med 2021; 290: 1180–1193.