Management anorektaler Infektionen mit sexuell übertragbaren Erregern
Zum Screening auf sexuell übertragbare Erkrankungen gehört auch die aktive Suche nach anorektalen Infektionen. Denn nicht immer werden diese von den Betroffenen überhaupt bemerkt.
Eine Infektion mit Neisseria gonorrhoeae kann tückisch sein. Denn sie verursacht häufig keine Beschwerden.
Anorektale Infektionen sind zwar vor allem unter Männern verbreitet, die Sex mit Männern haben (MSM), verschonen aber auch Frauen nicht. Für die Ansteckung genügt mitunter ein Streicheln mit den Fingern oder ein oroanaler Kontakt. Bei Frauen wird die Infektion nicht selten von der Vagina fortgeleitet.
Die akute Proktitis manifestiert sich typischerweise mit Juckreiz, Schmerzen, Blutungen und mukopurulentem Ausfluss. Auch Obstipation und Tenesmen können auf eine rektale Entzündung hinweisen. Typisch für die Enteritis sind grossvolumige wässrige Diarrhöen mit Fieber und Gewichtsverlust. Zur Sicherheit empfehlen die Autoren der europäischen Leitlinie* bei derartigen Symptomen eine proktoskopische Abklärung.
Was weckt den Verdacht auf eine anorektale Infektion?
- rezeptiver Analverkehr ohne Kondom in den vergangenen sechs Monaten
- traumatischer Sex in den letzten drei Monaten
- HIV-Infektion
- andere sexuell übertragene Erkrankung im letzten Halbjahr
Intestinale Spirochätose nicht mit Lues verwechseln
Die meisten rektalen Infektionen mit Chlamydien und Gonokokken verlaufen asymptomatisch. Deshalb sollte ein Befall bei Patienten mit rezeptivem Analverkehr in den vergangenen sechs Monaten mittels Nukleinsäure-Amplifikations-Tests ausgeschlossen werden. Im Fall eines positiven Resultats für Chlamydia trachomatis lassen sich die Erreger des Lymphogranuloma venereum mittels Genotypisierung detektieren (Serotypen L1–3). Diese Erkrankung tritt inzwischen vermehrt auch bei HIV-negativen MSM auf. Sie wird wegen der ähnlichen Klinik und Histologie leicht mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung verwechselt.
Die Syphilis wird vor allem bei MSM häufiger. Sie zeigt ein sehr vielgestaltiges Bild. Deshalb wird beim Auftreten anorektaler Symptome eine generelle Testung auf Treponema pallidum empfohlen. Die Diagnose kann mittels Dunkelfeldmikroskopie (Ulkusexsudat) oder durch den DNA-Nachweis im Abstrichmaterial (Mukosa, Läsionen) in der PCR erfolgen und durch eine positive Serologie gestützt werden.
Empfehlungen für Patienten
- nach sexueller Aktivität die Hände waschen
- Geschlechtsverkehr mit Kondom, Lecktuch (dental dam) bzw. Handschuh
- Sexspielzeug und Klistiere nicht gemeinsam nutzen
- bis zur Ausheilung (Test) auf analen und oroanalen Sex verzichten
- während und in den ersten zwei Wochen nach der Erkrankung Schwimmbäder und Wellnesscenter meiden
- kein Geschlechtsverkehr während eines Herpes-simplex-Rezidivs
Nicht mit der Lues verwechselt werden darf die intestinale Spirochätose. Besonders häufig kolonisiert sind MSM und HIV-Infizierte. Mitunter finden sich Brachyspira-Spezies auch als Zufallsbefund in Kolon-Biopsien, die wegen des Verdachts auf eine entzündliche Darmerkrankung veranlasst werden. Ob diese Spirochäten eine chronische Diarrhö verursachen können, ist aber noch unklar, räumen die Leitlinien-Autoren um Professor Dr. Henry de Vries vom University Medical Center Amsterdam ein.
Wie die Syphilis kann auch eine anorektale Infektion mit dem Herpes-Simplex-Virus ulzerierende mukosale und/oder perianale Läsionen auslösen. Besonders gefährdet sind MSM mit hoher Viruslast (v.a. HSV-1). Entsprechend kommt eine empirische Therapie vor allem für Patienten mit sehr schmerzhafter Proktitis bzw. begleitender HIV-Infektion in Betracht. Ein Test auf Mycoplasma genitalium sollte erst erfolgen, wenn eine Proktitis persistiert und häufigere Erreger wie Chlamydien, Gonokokken, Treponema pallidum und HSV ausgeschlossen sind.
Wenn eine Diarrhö bei Risikopatienten länger als eine Woche persistiert oder fieberhaft verläuft, ist ein Test auf Salmonellen, Shigellen und Yersinien sinnvoll. Amöben, Lamblien und Kryptosporidien können ebenfalls eine Proktokolitis auslösen. Zudem muss man mit einer sexuell übertragenen Zytomegalie-Infektion rechnen. Dabei kommt es einige Wochen nach ungeschütztem Analverkehr zu rektalen Symptomen und einem Mononukleose-ähnlichen Krankheitsbild. Falls sich trotz bestehender Beschwerden kein Erreger findet, ist eine traumatische Genese (z.B. Sexspielzeug, Faustverkehr, häufig im Rahmen von Chemsex) zu erwägen.
Die Antibiotika-Therapie sexuell übertragener Darminfektionen sollte tunlichst auf der Grundlage der mikrobiologischen Diagnostik erfolgen. Wenn dies nicht möglich ist, empfehlen die Autoren beim Verdacht auf eine Gonorrhö die einmalige intramuskuläre Injektion von 1 g Ceftriaxon, ergänzt durch eine siebentägige orale Behandlung mit Doxycyclin (2 x 100 mg/d). Letzteres ist gegenüber Azithromycin zu bevorzugen, weil es bei einer ebenfalls in Betracht kommenden Infektion mit Chlamydien besser wirkt. Bei Patienten mit akuter unspezifischer Proktitis (kein konkreter Erregerverdacht) wird eine einwöchige Behandlung mit Doxycyclin (2 x 100 mg/d) angeraten – am besten nach mikroskopischem Ausschluss einer Gonorrhö. Bei Verdacht auf eine Amöbiasis hilft Metronidazol (750 mg dreimal täglich über fünf bis zehn Tage). Die Anwendung sollte vor allem nach einem Aufenthalt des Patienten oder seines Partners in einem Endemiegebiet erwogen werden.
Regelmässiges Screening von Risikopatienten
Alle Patienten mit sexuell übertragener Proktitis beziehungsweise Proktokolitis sollten detailliert über ihre Erkrankung und mögliche Schutzmassnahmen für sich und ihre Partner aufgeklärt werden (s. Kasten). Ausserdem empfehlen die Leitlinien-Autoren auch für asymptomatische Risikopatienten ein regelmässiges Screening auf anorektale Infektionen (Gonorrhö, Lues, Chlamydien) alle drei bis sechs Monate.
* 2021 European Guideline on the Management oft proctitis, proctocolitis and enteritis caused by sexually transmissible pathogens
De Vries HJC et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021; 35: 1434–1443.