Die Therapie der Alopecia areata ist bei Kindern kein leichtes Unterfangen

Die Alopecia areata (AA) hat eine Lebenszeitprävalenz von 2 %. Häufig beginnt die zu einem Teil genetisch bedingte Autoimmunerkrankung bereits im Kindesalter. Weil die Haarfollikelzellen verstärkt MHC- und ICAM-Oberflächenmoleküle präsentieren, kommt es zum Verlust des Immunprivilegs, erklärt Dr. Anne Teichler von der Abteilung für Pädiatrische Dermatologie am Katholischen Krankenhaus Wilhelmstift in Hamburg. Dadurch werden CD4+ und CD8+T-Helferzellen angezogen, die im Follikelgewebe ein Absterben der Keratinozyten auslösen. In der Folge fällt das Haar an den betroffenen Körperstellen aus. Der Haarverlust verläuft prinzipiell gutartig, ist aber meist nur vorübergehend reversibel.

Haare wachsen nur bei jedem zehnten Kind nach

Typischerweise entstehen einzelne, multifokale oder ineinander übergehende haarlose Stellen im Bereich des Kopfes. Wimpern und Augenbrauen können mitbetroffen sein. Neben rundlichen Formen treten band- oder kranzförmige Muster im Nacken und hinter den Ohren (Ophiasis) oder frontal temporal (Ophiasis inversa) auf. Auch Fälle von diffuser Ausdünnung der Haare bis hin zur vollen Glatze sind bekannt. Mädchen scheinen etwas häufiger betroffen zu sein, dafür nimmt die AA bei Jungen signifikant öfter einen schweren Verlauf.

Nahezu die Hälfte aller Patienten erlebt den regelmässigen Wechsel zwischen schubweisem Verlust und Nachwachsen der Haare. Abhängig von Dauer und Schwere der AA ist die Spontanheilungsrate jedoch im ersten Jahr nach Krankheitsbeginn relativ hoch – zumindest bei Erwachsenen. Kinder haben dagegen wohl einen deutlich unvorhersehbareren Verlauf. Bei etwa einem Drittel weitet sich die zunächst auf einige Hautstellen begrenzte Erkrankung auf den gesamten Kopf oder kompletten Körper aus. Der sehnliche Wunsch, dass das Haar wieder nachwächst, geht nur für ein Zehntel der jungen Patienten in Erfüllung.

Im Alltag provoziert das oft bizarre Erscheinungsbild der AA traumatisierende Reaktionen: Mobbing ist bei 18 % der Primarschüler an der Tagesordnung. Kinder und Eltern fühlen sich gleichermassen in ihrer Lebensqualität beeinflusst. Das Selbstwert- und Körpergefühl der Kinder leidet, was wiederum die Eltern psychisch und pädagogisch auf die Probe stellt. Da neben Infektionen auch emotionaler Stress als potenzieller Triggerfaktor gilt, kann sich ein Teufelskreis entwickeln.

Meist reicht die Blickdiagnose, müheloses Herausziehen einiger Haare am Rand der kahlen Stellen bestätigt den Verdacht («Zupftest»). Dermatoskopisch sind kurze und brüchige Ausrufezeichenhaare, Kadaver- und Vellushaare sowie keratingefüllte yellow dots zu erkennen. Es kommt weder zu Vernarbungen noch zu Entzündungszeichen wie Rötungen oder Schuppung, oft juckt es auch nicht. Etwa bei der Hälfte der Patienten ist die AA mit Nagelanomalien assoziiert, z.B. Tüpfelnägeln. Differenzialdiagnostisch spielt v.a. Tinea capitis eine Rolle (s. Tabelle).

Besonderes Augenmerk verdienen komorbide Autoimmunerkrankungen, darunter Atopien, Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Psoriasis sowie insbesondere Vitiligo und Hashimoto-Thyreoiditis. Schilddrüsenerkrankungen sind v.a. bei positiver Familiengeschichte und Kindern mit Trisomie 21 häufig, weshalb zur Labordiagnostik neben Eisen immer auch TSH und fT4 gehören, empfiehlt Dr. Teichert. Die Zinkwerte indes sind bei AA irrelevant.

Eine Therapie, die dauerhaft wirkt und gut verträglich ist, fehlt genauso wie kontrollierte pädiatrische Studien. In der Praxis kommen verschiedene Präparate zum Einsatz, die kurzzeitig die Haare spriessen lassen. Doch der Frust bei den Patienten sei jedes Mal immens, wenn sie nach dem Absetzen wieder ausfallen, warnt die Autorin.

Topische Steroide, v.a. das nebenwirkungsträchtige hochpotente Clobetasol, sollten, wie auch schmerzhafte Triamcinolon-Injektionen direkt in die kahlen Hautareale, bei jungen Patienten vermieden werden. Systemische Steroide sind der Autorin zufolge wegen des schlechten Nutzen-Risiko-Profils bei kindlichen Patienten nicht vertretbar.

Die lokale Immunstimulation mit Diphenylcyclopropenon (DPCP) zeigt in jungen Jahren im Vergleich zu Erwachsenen nur geringe Erfolge bei gleichzeitig hohen Nebenwirkungsraten (blasenbildende, erosive Kontaktdermatitis, Lymphadenopathie). Die Therapie umfasst eine initiale Sensibilisierung mit DPCP und anschliessende schrittweise Dosissteigerung, was gezielt ein Kontaktekzem – im Idealfall samt Immunmodulation – hervorruft. DPCP ist aber nicht als Arzneimittel zugelassen und sollte erst ab 18 Jahren eingesetzt werden. Auch das aus der Psoriasis-Therapie bekannte Dithranol ruft vermutlich mehr Irritationen und Verfärbungen der Haut hervor, als dass es den Kindern hilft, so Dr. Teichler. Bei Methotrexat ist die Datenlage dünn, die Rückfallquote nach Absetzen hoch.

Hoffnungen ruhen aktuell auf JAK-Inhibitoren, die bereits bei rheumatoider Arthritis, Psoriasis und atopischem Ekzem gute Resultate gezeigt haben. Systemisch angewendet gehören Infektionen, Diarrhö, Kopfschmerzen und Zytopenien zu den häufigsten Nebenwirkungen. Einige Studien diskutieren einen möglichen Einfluss auf das Malignomrisiko, schreibt die Dermatologin. Da sich wiederum ein Langzeiterfolg bislang nicht belegen liess, rät sie aufgrund der eigentlich gutartigen Erkrankung zur Zurückhaltung. Tofacitinib und Ruxolitinib sind topisch zwar besser verträglich, zeigten bei Erwachsenen aber wesentlich geringere Ansprechraten als die Systemtherapie (21 % vs. 46 %). Erfahrungen mit pädiatrischen AA-Patienten beruhen bislang auf Einzelfällen.

Verzweifelte greifen zu fragwürdigen Alternativen

Die Kombination aus Leidensdruck und Mangel an evidenzbasierten Therapien führt dazu, dass über 38 % der AA-Patienten schon einmal zu fragwürdigen Alternativen wie haarkräftigende und wuchsfördernde Wässerchen, Tinkturen oder Tees gegriffen haben. Diese sind in der Regel teuer und wenig effektiv. Von ärztlicher Seite sei wichtig, Kinder und Angehörige über die geringen Erfolgsaussichten aufzuklären und ihnen Zugang zu (kinder-)psychologischer Unterstützung, Selbsthilfegruppen und Bewältigungsstrategien zu eröffnen.

Teichler A. Kinder- und Jugendarzt 2021: 52: 318–322.