Einfluss von JAK-Inhibitoren, NSAIDs, Methotrexat und TNF-Blockern bei RA und Gicht

Aufgrund der zugrunde liegenden systemischen Inflammation stellt die rheumatoide Arthritis (RA) einen unabhängigen Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen dar, schreiben Dr. Romy Hansildaar und Kollegen vom Amsterdam Rheumatology and Immunology Center der Universität Amsterdam in einem Review. Dazu kommen bei vielen Patienten noch weitere gefässrelevante Aspekte wie Alter, Geschlecht, Bluthochdruck, Diabetes, Rauchen und Hyperlipidämie zum Tragen. Zusammen erhöhen sie die Gefahr für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen sowie auch für Herzinsuffizienz etwa um den Faktor 2. Die Gesamtmortalität ist bei RA-Patienten insbesondere aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen um gut 50 % erhöht.

Die Gicht wird heute als Krankheitskontinuum angesehen, das von einer asymptomatischen Erhöhung der Harnsäure bis zur chronischen Gichtarthritis reicht. Auch bei ihr spielen inflammatorische Prozesse eine entscheidende Rolle. Gichtpatienten weisen zudem auffällig häufig gefässriskante Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Adipositas, Hyperlipidämie und Diabetes auf, entsprechend kommen Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei ihnen gehäuft vor. Daneben wird die Gicht selbst heute ebenfalls als unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor gesehen. Bei Gichtpatienten ist die Gefahrfür Tod aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen um knapp 30 % erhöht.

Wenn sich die Pathophysiologie beider Erkrankungen deutlich unterscheidet, so gibt es bei den zugrunde liegenden inflammatorischen Prozessen doch Überlappungen. In beiden Fällen tragen die systemische Inflammation, durch reaktive Sauerstoffspezies induzierter oxidativer Stress und eine endotheliale Dysfunktion zur Entwicklung von Atherosklerose bei. Zudem kommt es bei Patienten mit beiden Erkrankungen vermehrt zu venösen Thromboembolien. Schliesslich haben Patienten sowohl mit RA als auch mit Gicht ein erhöhtes Risiko für Herzinsuffizienz, das vermutlich höher ist als bisher angenommen.

NSAIDs erhöhen, MTX erniedrigt Risiko

Bei der RA eingesetzte NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs) und Cyclooxygenase-Inhibitoren erhöhen fast alle die Gefahr für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Deshalb ist vor der Verordnung eine Nutzen-Risiko-Abwägung sinnvoll. Ob Kortikosteroide in geringer Dosierung in inflammatorischen Situationen mit einem erhöhten kardio- vaskulären Risiko assoziiert sind, ist dagegen umstritten. Klar ist, dass Methotrexat die kardiovaskulär bedingte Mortalität und nichttödliche Ereignisse bei RA reduzieren kann. Nachweislich senken auch TNF-Inhibitoren die Anzahl von Myokardinfarkt & Co. Bei JAK-Inhibitoren dagegen ist ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse zu beachten.

Bei der Gicht werden NSAIDs und Cyclooxygenase-Inhibitoren zur Behandlung von akuten Anfällen, also meist nur über wenige Tage, eingesetzt. Ob dies zu einem erhöhten kardiovaskulären Risiko führt, ist nicht bekannt. Von Colchicin, das in niedriger Dosierung auch zur Anfallspropyhlaxe verordnet wird, könnte möglicherweise eher ein positiver Effekt auf Herz und Gefässe zu erwarten sein. Ob die kurzfristige Behandlung von Gichtanfällen mit Steroiden einen Einfluss auf die Gefahr für Herz-Kreislauf-Erkrankungen hat, ist nicht bekannt. Mit Blick auf die gegen Interleukin-1-beta gerichteten Therapieansätze wurden unter Anakinra bei Patienten mit Gicht keine diesbezüglichen Sicherheitsprobleme beobachtet. Canakinumab zeigte bei Patienten mit Myokardinfarkt in einer Studie zur Sekundärprävention einen moderaten positiven Effekt. Ob das speziell auch für Patienten mit Gicht gilt, ist allerdings nicht bekannt. Bei den beiden harnsäuresenkenden Medikamenten Allopurinol und Febuxostat lassen sich aus der aktuellen Datenlage mit Blick auf die Gefahr für Herz und Gefässe keine eindeutigen Schlüsse ziehen.

Kardiovaskuläres Risiko alle fünf Jahre prüfen

Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis oder Gicht sollte mindestens alle fünf Jahre das kardiovaskuläre Risiko überprüft werden, empfehlen die Autoren des Reviews. Bei RA-Patienten muss dafür der allgemeine Systematic Coronary Risk Evaluation Score mit dem Faktor 1,5 multipliziert werden. Darüber hinaus sind für die RA, aber nicht für die Gicht, krankheitsspezifische Scores verfügbar. An erster Stelle der Behandlung steht zweifelsfrei die Kontrolle der Krankheitsaktivität der Grunderkrankung.

Antihypertensiva: Vorsicht bei Gichtpatienten

In Sachen medikamentöser Therapie der Risikofaktoren sind Statine für Patienten mit beiden Erkrankungen empfehlenswert. Antihypertensiva können bei Patienten mit Gicht problematisch sein, weil sie die Ausscheidung von Harnsäure reduzieren. In puncto Lebensstil werden für Patienten mit RA eine ausgewogene Ernährung und regelmässige Bewegung empfohlen. Für Gichtpatienten kommen spezifische Ernährungsempfehlungen dazu. Verschiedene Studien sehen jedoch erheblichen Verbesserungsbedarf bei der Umsetzung des kardiovaskulären Risikomanagements in der Praxis. Dabei sollten auch häufige Komorbiditäten wie Osteoporose, Fatigue und Depression nicht vergessen werden.

Hansildaar R et al. Lancet Rheumatol 2021; 3: e58–e70; doi: 10.1016/S2665-9913(20)30221-6.