Neue Pflöcke für die Borderline
Noch handelt es sich um vorläufige Empfehlungen, dennoch war es vier Referenten am DGPPN-Kongress wichtig, einige zentrale Aspekte der neuen S3-Leitlinie zu Borderline-Persönlichkeitsstörungen vorzustellen. Der Fokus der Behandlung liege auf spezifischen Psychotherapien, u.a. der mentalisierungsbasierten.
Selbstverletzendes Verhalten ist ein Symptom der Borderline-Persönlichkeitsstörung.
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Die Diagnose der Borderline-Persönlichkeitsstörung (PS) darf keinesfalls leichtfertig gestellt werden. Patienten mit entsprechenden Krankheitszeichen müssen genauestens abgeklärt werden, darin sind sich die Leitlinienautoren um Professor Dr. Sabine Herpertz von der Klinik für Allgemeine Psychiatrie am Universitätsklinikum Heidelberg einig. Schon bei einem der folgenden Symptome ist eine fachgerechte Untersuchung indiziert:
- wiederholtes suizidales oder selbstverletzendes Verhalten
- starke emotionale Instabilität
- mehrere komorbide psychische Erkrankungen
- erheblich beeinträchtigtes psychosoziales Funktionsniveau
- bisherige Therapien konnten die psychischen Beschwerden nicht verbessern
In der Vergangenheit sei es viel zu häufig vorgekommen, dass die Diagnose nicht an die Patienten weitergegeben wurde – aus Angst, respektive zum Schutz der Betroffenen vor möglichen Stigmata, bemängelte Prof. Herpertz. Die Psychiaterin appellierte eindringlich, die Betroffenen über ihre Störung aufzuklären und zu betonen, dass wirksame Therapien zur Verfügung stehen. Sofern gewollt, können und sollten Angehörige einbezogen werden.
«Eine ganz wichtige Kernempfehlung der neuen Leitlinie ist die Behandlung der Betroffenen mit einer strukturierten, explizit für die Borderline-PS entwickelten Psychotherapie», betonte Diplompsychologin Jutta Stoffers-Winterling, Universitätsmedizin Mainz. Sie sollte ausschliesslich durch im jeweiligen Verfahren ausgebildete Personen erfolgen, die regelmässig super- oder intervidiert werden.
Therapeuten, die Patienten mit besonders schwerem selbstverletzendem Verhalten behandeln, finden in der Leitlinie 18 konkrete Vorschläge für gut belegte Methoden. Nach wie vor bewähre sich die dialektisch-behaviorale Therapie. Neu im Portfolio: die mentalisierungsbasierte Psychotherapie, für die mittlerweile ausreichend Evidenz vorliegt.
Borderline steckt schon in den Kinderschuhen
Über Jahrzehnte war die Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung (PS) bei Kindern und Jugendlichen umstritten. Mittlerweile liegen aber genügend valide Daten vor, die für die Entität sprechen. Die diagnostischen und therapeutischen Besonderheiten bei jungen Patienten wurden daher in die neue Leitlinie aufgenommen, erklärte Professor Dr. Michael Kaess, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Bern. Aus seiner Sicht ein längst überfälliger Schritt, denn die Borderline-PS gehöre mit einer Prävalenz von bis zu 49 % zu den häufigsten Störungsbildern im stationären Setting.
Eine frühzeitige Diagnose und Therapie kann die Krankheitsdauer verkürzen, komorbide Störungen, kumulative Traumata, iatrogene Schäden durch Hospitalisationen und/oder Polypharmazie reduzieren. Ausserdem kann sie dazu beitragen, das psychosoziale Funktionsniveau der Kranken aufrechtzuerhalten und/oder zu verbessern. Weil die Borderline-PS ein so immenser suizidaler Trigger ist, muss man ihr vermehrt Aufmerksamkeit widmen, betonte der Kinder- und Jugendpsychiater.
Wie bei Erwachsenen steht auch bei den jungen Patienten eine störungsspezifische Psychotherapie im Zentrum des therapeutischen Handelns. Bei unter 18-Jährigen sollte sich die Behandlung am individuellen Entwicklungsstand orientieren. Für unter 14-Jährige stehen altersadaptierte Verfahren zur Verfügung. Sofern zweckmässig, empfiehlt es sich, Familie und andere Bezugspersonen einzubeziehen.
Jugendliche und junge Erwachsene zwischen 15 und 25 Jahren weisen laut Aussage des Referenten am häufigsten eine schwere Symptomatik auf. Deshalb muss man in der Zeit der Transition unbedingt eine kontinuierliche, konsistente Versorgung sichern.
Mindestens eine Sitzung pro Woche
Ausserdem wird den Behandlern nun «erlaubt», Frequenz und Dauer der Therapie individuell zu gestalten. Zwar halten die Autoren eine Sitzung pro Woche für das Mindestmass. Entscheidend sei jedoch, dass die Rahmenbedingungen zu den persönlichen Lebensumständen und Wünschen der Patienten passen. Dafür müssen sie das Spektrum möglicher Behandlungsalternativen kennen, unterstrich die Referentin. Steht eine strukturierte Einzeltherapie (noch) nicht zur Verfügung, sollten Betroffene vorübergehend an störungsspezifischen Gruppensitzungen teilnehmen, z.B. an einem dialektisch-behavioralen Skillstraining.
Für Borderline-Patienten traurige Versorgungsrealität ist die zu häufige Verschreibung viel zu vieler Medikamente, erklärte Professor Dr. Christian Schmahl, Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim, So erhalten beispielsweise rund 70 % der stationär Aufgenommenen Antidepressiva, allen voran Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), obwohl dies kaum durch valide Studien gestützt wird. Placebokontrollierte, randomisierte Studien für andere Substanzen (Mirtazapin, Bupropion, Duloxetin, Venlafaxin) sucht man gar vergeblich.
Empfehlungen trotz schwieriger Datenlage
Ein ähnliches Bild zeigt sich für Stimmungsstabilisierer und Antipsychotika. Auch hier geht die Verschreibungspraxis meist völlig an der verfügbaren Evidenz der eingesetzten Substanzen vorbei, beklagte der Psychiater. Für das häufig verordnete Quetiapin z.B. liegt genau eine(!) randomisiert-kontrollierte Studie vor. Valproinsäure und Lamotrigin können immerhin mit jeweils drei placebokontrollierten Arbeiten aufwarten. In einer davon liess sich für Lamotrigin im Vergleich zu Placebo keine nennenswerte Überlegenheit im Hinblick auf zahlreiche Variablen (u.a. Suchtverhalten, selbstverletzendes Verhalten, Depressivität) zeigen.
Die schwierige Datenlage haben die Leitlinienautoren berücksichtigt und folgende vorläufige Empfehlungen ausgesprochen:
- Medikamente nicht als primäre Therapie nutzen und nicht anstelle anderer, besser geeigneter Interventionen einsetzen.
- Pharmaka evtl. ergänzend zur Psychotherapie anbieten, um umschriebene Symptome zu behandeln.
- Im akuten Krisenfall Medikamente erwägen, wenn eine Psychotherapie nicht ausreicht. Danach wieder absetzen!
- Präparate, die bei einer Überdosis tödlich sein können, nur in Ausnahmefällen verordnen (Suizidgefahr!).
- Substanzen mit Abhängigkeitspotenzial vermeiden.
- So wenig Medikamente wie möglich verschreiben, um Polypharmazie zu reduzieren.
- Psychopharmakotherapie in die Hand nur eines Behandlers, möglichst eines Facharztes, legen.
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) Kongress 2020 – digital