Von der Pneumokokken-Pneumonie zur Bakteriämie
Bei Pneumokokken-Infektionen kommt es wieder häufiger zu Bakteriämien. Ein Grund ist neben vermehrten Resistenzen die Zunahme immunsupprimierter Patienten. In solchen Fällen muss man immer mit lebensbedrohlichen Komplikationen wie Endokarditis und Aortitis rechnen.
Mindestens jeder vierte Patient mit einer Pneumonie durch Pneumokokken entwickelt eine Bakteriämie.
Trotz aller medizinischen Fortschritte entwickeln etwa 25–30 % der Patienten mit Pneumokokken-Pneumonie eine Blutstrominfektion, warnen Michelle de Leau und Dr. Remko Kuipers vom Heart Center am Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam. Die Bakteriämie kann multiple Organinfektionen auslösen (s. Kasten auf S. 5). Dabei treffen oft mehrere Komplikationen zusammen: So haben 18 % derjenigen mit vertebraler Osteomyelitis auch eine Meningitis und 14 % eine Endokarditis. Rechtzeitig Verdacht schöpfen hilft, die Morbidität und Mortalität von Patienten mit invasiver Infektion deutlich zu senken.
Der wichtigste Risikofaktor für eine Pneumokokken-Bakteriämie ist der Alkoholismus. Das lässt sich unter anderem damit erklären, dass die Suchterkrankung zu einer funktionellen Hypo- bzw. Asplenie führt. Ausserdem ist die inflammatorische Reaktion reduziert. Schliesslich fördert das flüssige Gift Aspirationen, die die Entwicklung einer Pneumonie begünstigen. Neben dem Alkohol gibt es eine Reihe weiterer Risikofaktoren (s. Kasten unten).
Wie sich das Leben eines Patienten trotz massiven Organbefalls retten lässt, demonstrieren die Autoren am Beispiel einer 58-jährigen, rauchenden Diabetikerin. Sie wurde zunächst wegen ihrer chronischen Pankreatitis stationär behandelt, hatte das Spital aber drei Tage zuvor gegen ärztlichen Rat verlassen. Der positive Blutkultur-Befund für Pneumokokken traf erst später ein. Mangels Infektionszeichen verzichteten die Kollegen zunächst auf ein Antibiotikum, vereinbarten aber mit dem Hausarzt, dieses bei Fieber anzusetzen. Nun kam die Frau in bewusstseinsgetrübtem Zustand auf die Notfallstation, nachdem sie auf dem Fussboden liegend aufgefunden wurde.
Pneumonie, Meningitis und Endokarditis
Bei der Untersuchung fielen Nackensteifigkeit, Herzgeräusch und pulmonales Rasseln auf. Die Ärzte diagnostizierten eine Pneumonie und Meningitis sowie eine Endokarditis mit Mitralinsuffizienz und massiven valvulären Vegetationen. Der Klappenersatz konnte wegen der hämodynamischen und respiratorischen Instabilität erst zwei Wochen später erfolgen und die Antibiotika-Therapie musste über insgesamt sechs Wochen fortgesetzt werden. Inzwischen ist die Patientin sieben Jahre rezidivfrei – mit gut funktionierender valvulärer Prothese.
Die Pneumokokken-Endokarditis nimmt oft einen fulminanten Verlauf mit ausgedehnten intrakardialen Thromben und rascher valvulärer Destruktion, warnen die Autoren. Am häufigsten betrifft sie die Aortenklappe, seltener das rechte Herz mit der Trikuspidalklappe. Die kardiale Manifestation wird aber vielfach erst erkannt, wenn der Klappenschaden bereits vorliegt, weil spezifische Zeichen fehlen oder erst verspätet auftreten. Rund die Hälfte der Betroffenen benötigt eine chirurgische Therapie. Die Spital-Mortalität beziffert man trotz Antibiotika weiterhin mit 20–50 %, verursacht vor allem durch Meningitiden und periphere oder zerebrale Embolien.
Drei Infektionswege werden unterschieden
Mit einer besonders hohen Sterblichkeit geht die Pneumokokken-bedingte Aortitis einher, die sich mit einem Anteil von 54 % überwiegend abdominal manifestiert. Auch hier vereiteln unklare Krankheitszeichen oft den rechtzeitigen Nachweis. Als verdächtig gelten Fieber und Schmerzen in der befallenen Region, seltener lässt sich eine pulsierende Raumforderung tasten. Eine vorbestehende Arteriosklerose erleichtert die bakterielle Invasion. Unterschieden werden drei Infektionswege:
- Hämatogene Streuung von Pneumokokken oder septischen Emboli in ein vorbestehendes Aneurysma,
- Verbreitung aus einer infizierten Nachbarregion (Endokarditis, Osteomyelitis) und
- direkte Inokulation, z.B. bei einer Aortenintervention.
Vielfach bleibt der genaue Verbreitungsweg allerdings unklar oder es findet sich gar keine spezifische Quelle. Wenn sich ein präexistentes Aneurysma im Rahmen einer Bakteriämie infiziert, empfehlen die Autoren, von einer Arteriitis zu sprechen und nicht von einem mykotischen Aneurysma.
Brisante Folgen
Eine Pneumokokken-Infektion kann sich an vielen Stellen manifestieren. Möglich sind: Pneumonie, Meningitis, Endokarditis, Peritonitis, Arthritis, Augen-, Nieren-, Harnwegs- und Genitalinfektionen, Osteomyelitis, Zellulitis, Hirnabszesse, Aortitis.
Gefässaussackungen, die auf dem Boden einer Pneumokokken-Aortitis entstehen, können sich innerhalb von nur einer Woche ausbilden und bergen ein hohes Risiko für eine Ruptur. Betroffene Patienten sollten deshalb so schnell wie möglich operiert werden. Zusätzlich zum konventionellen oder endovaskulären Eingriff empfehlen die Autoren eine gezielte intravenöse Antibiotika-Therapie.
de Leau MM, Kuipers RS. BMJ Case Rep 2021; 14: e240341.