2. Juni 2021«Red Flags» nicht übersehen

Schlüsselfragen helfen, primäre von sekundären Kopfschmerzen zu unterscheiden

Bei Patienten mit Kopfschmerzen kommt es in der Praxis darauf an, primäre von sekundären Kopfschmerzen zu unterscheiden und gefährliche Ursachen nicht zu übersehen. Im Interview erklärt PD Dr. Andreas Gantenbein, Chefarzt Neurologie, ZURZACH Care, Region Aargau, wie dies am besten gelingt.

Inhaltsverzeichnis

Sekundäre Kopfschmerzen in acht Kategorien

istock.com/MichaelJay

Medical Tribune: Herr Dr. Gantenbein, was ist der Unterschied zwischen primären und sekundären Kopfschmerzen?

PD Dr. Gantenbein: Beim primären Kopfschmerz ist der Kopfschmerz selbst das Problem. Die Mechanismen sind nicht immer vollständig bekannt. Beim sekundären Kopfschmerz handelt es sich um ein Symptom einer anderen Ursache. Neben banalen Auslösern wie einem kleinen Trauma oder einem grippalen Infekt gibt es gefährliche Kopfschmerzen aufgrund von Tumoren oder Hirnblutungen, die zwar relativ selten sind, die es aber nicht zu verpassen gilt.

Wie hoch ist die Prävalenz von Kopfschmerzen?

Der Spannungskopfschmerz hat eine Lebenszeitprävalenz von 60–80 %. Dieser ist in der Regel nicht immer behandlungsbedürftig. Hier helfen häufig auch Sport oder Entspannung. Medikamente sind nur im Notfall notwendig. Bei der Migräne beträgt die Prävalenz etwa 15–20 %. Die Migräneattacke ist grundsätzlich behandlungsbedürftig. Bei 10–20 % aller Betroffenen ist zudem eine Prophylaxe notwendig, weil die Anzahl von vier bis fünf Migränetagen pro Monat überschritten wird. Weiterhin gibt es die selteneren primären oder sekundären Kopfschmerzen, das sind zwischen 5 und 10 %. Der häufigste sekundäre Kopfschmerz ist der Medikamentenübergebrauchskopfschmerz, der meist im Rahmen einer Migräne, seltener auch einmal beim Spannungskopfschmerz, auftaucht. In der Schweiz sind etwa 200 000 Personen davon betroffen. Umgekehrt ist es selten, dass jemand in seinem Leben niemals Kopfschmerzen hat: etwa 3 % der Frauen und 5 % der Männer.

Welche Schlüsselfragen sollte der Hausarzt stellen, wenn ein Patient mit starken Kopfschmerzen in die Praxis kommt?

Der Neurologe Dr. David Dodick hat die fünf wichtigsten Fragen (SNOOP) bereits 2003 zusammengestellt.¹ Zurzeit sind wir bei 15 Fragen bzw. sogenannten Red Flags (s. nächster Artikel). Die fünf SNOOP umfassen Fragen nach den folgenden Warnhinweisen:

Systemische Begleitsymptome wie Fieber oder Gewichtsverlust
Neurologische Begleitsymptome
plötzlicher Beginn (Onset)
erstmaliges Auftreten (Onset) bei älteren Menschen
Veränderung des Schmerzes (Pattern) im Vergleich zu vorher bekannten Kopfschmerzen

Zudem kann beispielsweise ein lageabhängiger Kopfschmerz auf eine Liquordruckerhöhung hinweisen und bei kontinuierlicher Zunahme der Beschwerden könnte auch eine Sinusvenenthrombose dahinterstecken.

Wichtig ist, dass es sich in den meisten Fällen, die auf dem Notfall auftauchen, um gutartige Kopfschmerzen handelt. Nicht jeder Patient braucht immer eine Bildgebung oder ein Labor. Solch eine Checkliste soll dabei helfen, dass man die wichtigsten Fragen nicht vergisst. Gibt es keine Hinweise, steckt relativ sicher nichts Gefährliches dahinter. Aus meiner persönlichen Erfahrung kann ich sagen, dass von den 300 Kopfschmerzpatienten, die ich neu im Jahr neben den stationären Patienten sehe, etwa drei bis fünf eine Bildgebung brauchen.

Umgekehrt gibt es die sogenannten Green Flags, die auf einen primären Kopfschmerz hinweisen (s. Kasten rechts). Man muss auch bedenken, dass wir eigentlich das Häufige suchen und nicht die Nadel im Heuhaufen.

Wie ist sicherzustellen, dass der Hausarzt etwas Gefährliches nicht verpasst?

Wenn der Hausarzt im Minimum die fünf SNOOP-Fragen anwendet und es dann keine Hinweise gibt, sind gefährliche Ursachen ziemlich unwahrscheinlich. Hausärzte haben zudem den Vorteil, dass sie den Patienten am nächsten Tag oder in derselben Woche nochmals einbestellen können und bei einem ersten Kopfschmerz erst einmal ein Schmerzmittel verordnen können. Es sollte jedoch kein Aspirin gegeben werden, falls doch eine kleine Blutung vorliegt, sondern ein anderes Analgetikum bzw. ein Triptan bei migräneartigen Kopfschmerzen.

Schliesst das Fehlen von Red Flags einen sekundären Kopfschmerz aus?

Ja und nein. All diese Kriterien bieten keine vollständige Sicherheit. Wenn diese SNOOP 5 oder 15 durchgegangen wurden und es keinen Anhaltspunkt für einen sekundären Kopfschmerz gibt, kann man relativ sicher sein, dass es sich um einen primären Kopfschmerz handelt. Ein vollständiger Ausschluss von Tumor oder Blutung ist allerdings nur mit einer Bildgebung möglich; die Anamnese reicht schlussendlich nicht aus. Aber die Red Flags haben auch einen ökonomischen Hintergrund: Nicht bei jedem Patienten mit Kopfschmerzen braucht es ein vollständiges Labor, ein MRI oder eine Lumbalpunktion. Mit der Zeit hilft sicher auch die zunehmende Erfahrung, den Kopfschmerz einzuordnen. Ein wichtiger Punkt ist zudem, dass natürlich jeder Test auch falsch positiv sein kann. Bei einer Bildgebung kann sich etwa ein «harmloses» Meningeom oder eine Arachnoidalzyste zeigen, die mit den Kopfschmerzen vielleicht gar nichts zu tun haben. Dann hat man einen Befund und muss mit diesem richtig umgehen können.

Wie soll der Hausarzt bei Verdacht auf primären Kopfschmerz, etwa eine Migräne, weiter vorgehen?

Unser wichtigstes diagnostisches Tool ist das Kopfschmerztagebuch, das uns gewisse Muster erkennen lässt, beispielsweise ob der Kopfschmerz immer nachts kommt oder im Zusammenhang mit der Menstruation auftritt.

Besten Dank für das Gespräch.

Interview: Dr. Petra Genetzky

Dodick DW. Clinical clues and clinical rules: primary vs secondary headache. Adv Stud Med 2003; 3: 87–92.

«Green Flags» weisen auf primären Kopfschmerz hin

Ein Team um Dr. Heiko Pohl, Oberarzt an der Klinik für Neurologie im Universitätsspital Zürich, versuchte anhand einer Delphi-Studie eine Liste von «Green Flags» zu definieren, die auf primäre Kopfschmerzen hinweisen. Zwölf internationale Experten schlugen dabei in einer ersten Runde 79 Green Flags vor, die sich auf die Anamnese, die körperliche Untersuchung, Labor-Parameter und Bildgebung bezogen. Diese wurden dann im Panel begutachtet und in den nächsten Runden entweder verworfen oder beibehalten. Den höchsten Konsens erreichten am Schluss folgende fünf «Green Flags»:

Die Art des Kopfschmerzes ist bereits in der Kindheit aufgetreten.
Der Kopfschmerz tritt in zeitlichem Zusammenhang mit dem menstruellen Zyklus auf.
Der Patient hat Kopfschmerz-freie Tage. In diesem Zusammenhang weisen die Experten darauf hin, dass «keine Kopfschmerz-freien Tage» nicht als Red Flag anzusehen sind, denn einige primäre Kopfschmerzen wie chronischer Spannungskopfschmerz, chronische Migräne oder chronischer Clusterkopfschmerz können ebenfalls täglich auftreten.
Nahe Familienmitglieder leiden am gleichen Kopfschmerz-Phänotyp.
Die Kopfschmerzen traten vor mehr als einer Woche auf oder haben seither aufgehört.

Die Autoren weisen darauf hin, dass es sich um einen reinen Experten-Konsens handelt und keine Informationen zu Sensitivität oder Spezifität der Kriterien vorliegen.

Pohl H et al. Green Flags and headache: A concept study using the Delphi method. Headache 2021; DOI: 10.1111/head14054.

Von fünf zu 15 Red Flags

SNNOOP10-Liste bewährt sich als Tool in der Diagnostik

Im Unterschied zu den sekundären Kopfschmerzen stehen die primären Formen nicht im Zusammenhang mit einer potenziell gefährlichen Erkrankung, die eine rasche Diagnostik und (lebensrettende) Therapie erfordert.¹ Für eine Risikoabschätzung haben sich die Red Flags bewährt, die auf eine sekundäre Kopfschmerzursache hinweisen können.²

Die International Headache Society (IHS) propagiert eine grundsätzliche Unterscheidung zwischen primären und sekundären Kopfschmerzen, dokumentiert in der International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition (ICHD-3).3 Bei Kopfschmerzen hat sich die Devise etabliert: Erst einmal zum Hausarzt gehen. Nur in Ausnahmefällen, wenn sich der Kopfschmerz ungewöhnlich manifestiert oder mit weiteren Symptomen einhergeht, sollen Betroffene eine Notfallstation aufsuchen. Bei der überwiegenden Mehrzahl dieser Patienten handelt es sich um primäre (idiopathische) Kopfschmerzen, die jedoch bei entsprechend häufigem Auftreten oder starker Ausprägung sehr belastend sein können.

Als primäre Kopfschmerzen werden in der ICHD-3 die Migräne, die Spannungstyp-Kopfschmerzen, die trigemino-autonomen Kopfschmerzerkrankungen und andere primäre Kopfschmerzen aufgelistet.

Sekundäre Kopfschmerzen in acht Kategorien

Hinter den sekundären Kopfschmerzen können sich schwere bis lebensbedrohliche Erkrankungen verbergen, weshalb eine rasche Diagnose und adäquate therapeutische Intervention anzustreben sind.2 Die Angaben zur Häufigkeit sekundärer Kopfschmerzen schwanken, Schätzungen gehen von einem Anteil von 15–20 % aus.2,3 Die ICHD-3 unterscheidet acht Kategorien möglicher Ursachen von sekundären Kopfschmerzen, die wiederum in insgesamt 46 Unterkategorien unterteilt werden:^1,3

Kopfschmerzen aufgrund von zervikalen oder kraniellen Traumata
Kopfschmerzen mit neurovaskulären Ursachen
Kopfschmerzen aufgrund von nichtvaskulären, intrakraniellen Krankheiten
Kopfschmerzen aufgrund von Substanzen/Medikamenten oder deren Entzug
Kopfschmerze aufgrund einer Infektion
Kopfschmerzen aufgrund einer Homöostasestörung
Kopf- und Gesichtsschmerzen aufgrund von HNO-, Nasennebenhöhlen- oder Zahnproblemen
Kopfschmerzen aufgrund von psychiatrischen Störungen

Mit Abstand am häufigsten liegt den sekundären Kopfschmerzen ein Medikamenten-Übergebrauch zugrunde.

Bei der SNNOOP10-Liste handelt es sich um eine Erweiterung des SNOOP-Tools. Sie kann helfen, symptomatische (sekundäre) von primären Kopfschmerzen abzugrenzen (s. Tabelle).³

Die SNNOOP10-Checkliste der Red Flags^1,2
Symptome	Mögliche sekundäre Kopfschmerzursachen
1. Systemische Beschwerden inkl. Fieber	Kopfschmerzen bei Infektionen, nichtvaskulären intraakraniellen Krankheiten, Karzinoid oder Phäochromozytom. Kopfschmerzen und Fieber sind primär alarmierend, wenn sie von relevanten Symptomen wie Nackensteifigkeit, Bewusstseinsstörungen und neurologischen Defiziten begleitet werden.
2. Neoplasie in der Vorgeschichte	Hirntumor oder Hirnmetastasen: Als relevante Begleitsymptome gelten Emesis, eine Kopfschmerzdauer < 10 Wochen, ein atypisches Kopfschmerzmuster, pulsierende Qualität, mässige bis schwere Intensität, Ganginstabilität und Babinsky-Reflex
3. Neurologische Defizite oder Dysfunktion inkl. Bewusstseinsstörung	Kopfschmerzen aufgrund von vaskulären oder nichtvaskulären intrakraniellen Krankheiten, Hirnabszessen oder anderen Infektionen.
4. (Onset) Plötzlicher oder abrupter Beginn der Kopfschmerzen	Subarachnoidale Blutung oder Kopfschmerzen in Verbindung mit zervikalen oder kraniellen Gefässpathologien.
5. (Older age) Ältere Personen (über 50 Jahre)	Riesenzellarteriitis und andere Kopfschmerzen in Verbindung mit kraniellen oder zervikalen Gefässpathologien; Neoplasien und andere nichtvaskuläre intrakranielle Krankheiten.
6. (Pattern change) Neu aufgetretene Kopfschmerzen oder veränderter Phänotyp	Tumoren und Kopfschmerzen aufgrund von vaskulären und nichtvaskulären intrakraniellen Krankheiten.
7. Positionsabhängige Kopfschmerzen	Intrakranielle Hypertension oder Hypotension: Die Positionsabhängigkeit ist das typische Kennzeichen einer intrakraniellen Hypotension, häufig aufgrund eines spinalen CSF-Verlusts.
8. (Precipitated) Durch Niesen, Husten oder körperliche Anstrengung ausgelöste Kopfschmerzen	Malformationen der hinteren Schädelgrube, Chiari-Malformation.
9. Papillenödeme	Neoplasien und andere nichtvaskuläre intrakranielle Krankheiten, intrakranielle Hypertension.
10. (Progressive) Zunehmende Kopfschmerzen und atypische Präsentation	Neoplasien und andere nichtvaskuläre intrakranielle Krankheiten.
11. (Pregnancy) Schwangerschaft oder Wochenbett	Kopfschmerzen, zurückzuführen auf kranielle oder zervikale vaskuläre Krankheiten; Kopfschmerzen nach postduraler Punktion; Hypertonie-bezogene Krankheiten wie Präeklampsie; zerebrale Sinusvenenthrombose; Hypothyreose; Anämie; Diabetes.
12. (Painful) Schmerzhaftes Auge mit autonomen Symptomen	Pathologie der hinteren Schädelgrube, der Hypophysenregion oder des Sinus cavernosus; Tolosa-Hunt-Syndrom: ophthalmologische Ursachen.
13. Posttraumatischer Kopfschmerz	Akute und chronische posttraumatische Kopfschmerzen; subdurale Hämatome und andere Kopfschmerzen aufgrund von vaskulären Krankheiten.
14. Pathologie des Immunsystems wie z.B. HIV	Opportunistische Infektionen. Kopfschmerzen sind die häufigsten Schmerzen bei HIV-Patienten.
15. (Painkiller) Schmerzmittel-Übergebrauch oder Kopfschmerz nach neu verordnetem Medikament	Kopfschmerz aufgrund eines Medikamenten-Übergebrauchs oder Medikamenten-Inkompatibilität.

Renate Weber

Referenzen:

Gruber P, Gantenbein A. Der gefährliche Kopfschmerz – wie sich sekundäre Kopfschmerzen von den primären unterscheiden lassen. SRMDM 2020; 98(2): 12–20.
Do PT et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019; 92(3): 134–144.
Headache Classification Committee of the IHS. Cephalalgia 2018; 38(1): 1–211.