Schonender als das Duodenoskop
Die konventionelle endoskopische retrograde Cholangiografie mittels Duodenoskop bekommt Konkurrenz. Eine effiziente Alternative ist die Echoendoskopie. Sie bewährt sich in der Diagnostik, aber auch bei der Entfernung der Gallengangsteine.
Kleinste Steine und Sludge im Gallengang können zu unspezifischen rezidivierenden Oberbauchschmerzen führen. Zudem bleiben transabdominelle Sonografie sowie Cholestaseparameter oft unauffällig, da die mobilen Konkremente nur intermittierend zu einer Obstruktion führen. Daran ist auch bei Patienten nach einer Cholezystektomie zu denken – immerhin 10 % von ihnen entwickeln selbst Jahre nach dem Eingriff Gallengangsteine.
Früher erfolgte in dieser Situation zumeist eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP), so der Gastroenterologe Dr. Thomas Leineweber vom Helios-Mariahilf-Krankenhaus in Hamburg-Harburg. Wegen der hohen Komplikationsrate gilt das Verfahren in diesem Rahmen aber als weitgehend obsolet. Aufgrund des Risikos einer Pankreatitis sollte die Darstellung des Pankreasgangs vermieden werden. Als diagnostischer Standard gelten heute die Magnetresonanz-Cholangiografie und die Endosonografie (EUS). Die Indikation zur EUS kann grosszügig gestellt werden, wenn bei unklaren Oberbauchbeschwerden Gastroskopie oder transabdomineller Ultraschall unauffällig bleiben.
In Zukunft noch wesentlich häufiger anwendbar
Dies gilt auch bei normalen Cholestasewerten. Lassen sich dabei Steine nachweisen, können diese unter bestimmten Voraussetzungen im Rahmen der EUS entfernt werden. Es lohnt sich daher, die Patienten nicht nur über die Gastroskopie, sondern auch über eine ggf. notwendige retrograde Cholangiografie aufzuklären.
Erscheint die echoendoskopische Entfernung der Gallengangsteine möglich, wird zunächst das Papillenostium dargestellt, sondiert und Galle aus dem Gallengang aspiriert. Anschliessend kann unter endoskopischer Kontrolle die Papillotomie erfolgen. Die Steine werden über den vorher in den Gallengang eingebrachten Führungsdraht mit einem Ballonkatheter, seltener mit einem Dormia-Körbchen, entfernt.
Auf seiner Website stellt Dr. Leineweber Abbildungen und Videos mit Fallbeispielen zum Einsatz der Endosonografie in der Gastroenterologie zur Verfügung. Sie zeigen auch den Ablauf der ERC mit dem Echoendoskop (endo-sono.com).
Wegen ihrer zahlreichen Vorteile im Vergleich zur konventionellen Cholangiografie bzw. Steinextraktion via Duodenoskop (s. Kasten) sei die Endosonografie in Zukunft noch wesentlich häufiger anwendbar, meint der Autor. Auch wenn sie keine Standardmethode bei der Entfernung von Gallengangsteinen darstelle, bestehe bei erfahrenen Untersuchern doch ein gutes Aufwand-Nutzen-Verhältnis. Ganz ersetzen werde das Verfahren die ERC per Duodenoskopie voraussichtlich nicht – dafür seien die optischen Einschränkungen des Echoendoskops zu gross.
Vorteile der endosonografischen vs. der konventionellen ERC
- Durch die Methode können auch kleinste Steine oder Ventilsteine nachgewiesen werden.
- Der Patient muss nicht vom Endoskopie- auf den Röntgen-Durchleuchtungstisch umgelagert werden.
- Röntgenkontrastmittel ist nicht nötig, der Patient wird keiner Röntgenstrahlung ausgesetzt.
- Das Endoskop muss nicht gewechselt werden.
- Gallen- und Pankreasgang können vor der Papillotomie nichtinvasiv dargestellt werden. So lässt sich der Sondierungswinkel optimal anpassen.
- Die Duplexsonografie ermöglicht vor der Papillotomie eine Einschätzung des Blutungsrisikos aus dem Papillenostium.
Quelle Text und Abb.: Leineweber T. Hamburger Ärzteblatt 2018; 72: 30-32 © Hamburger Ärzteverlag, Hamburg