Neuropathie-Therapie aktuell umsortiert

Nicht jeder Schmerz fand Eingang in die Analyse

Auf Patienten mit den folgenden Diagnosen beziehen sich die Empfehlungen der Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG)*:

Mehr als 50 % der Arbeiten adressierten Zosterneuralgien und diabetische Neuropathien. Studien zu malignombedingten Schmerzen wurden ebenfalls einbezogen, sofern der primäre Endpunkt sich auf den Neuropathieschmerz bezog.

Injektionsverfahren blieben ebenfalls aussen vor

Kreuzschmerzen ohne radikuläre Komponente, Fibromyalgie, CRPS Typ 1 oder atypische Gesichtschmerzen sind dagegen nicht Gegenstand der NeuPSIG-Empfehlungen. Und auch die Trigeminusneuralgie wurde ausgeklammert, da sie spezieller Therapie bedarf, betonen die Autoren.

Für die jeweiligen Pharmakotherapien – oral, sublingual, intranasal, topisch subkutan, intradermal oder inhalativ – war eine minimale Behandlungsdauer von drei Wochen gefordert. Intramuskuläre, intravenöse, und neuroaxiale Injektionsverfahren wurden nicht berücksichtigt. Die Kombination von NNT und NNH (number needed to harm, Zahl der Patienten, die behandelt werden, bis einer die Therapie wegen Nebenwirkungen abbricht) bildete schliesslich die Grundlage für die Einordnung der Pharmaka.

Antidepressiva

In puncto NNT (3,6) schnitten trizyklische Antidepressiva besonders gut ab. Die NNH lag bei 13,4. Ebenfalls im Spitzenfeld landeten Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren (SNRI) wie Duloxetin, Venlafaxin und Desvenlafaxin – hier heben die Autoren die hohe Qualität der Studien hervor. Die NNT betrug 6,4, die NNH 11,8.

Antiepileptika

Hervorragende Evidenz bescheinigt man Pregabalin mit einer NNT 7,7 und einer NNH 13,9. Zwar kamen zwei Arbeiten zur HIV-assoziierten Polyneuropathie zu negativen Resultaten. Dies könnte jedoch mit der hohen Placebo-Effektivität in diesen Studien zusammenhängen, heisst es.
Gabapentin (NNT 6,3–8,3) verfügt über ein besonders gutes Sicherheitsprofil und schnitt mit einer NNH von über 25 noch besser ab als die vorher genannten Medikamente. In einigen Studien wurde die Substanz in retardierter Form oder als Gabapentin-Enacarbil eingesetzt. Andere Antiepileptika wie Topiramat, Carbamazepin oder Oxcarbazin liessen in puncto Sicherheitsprofil zu wünschen übrig (NNH 2–6).

Opioide

Gute Wirksamkeit entfaltet laut Datenlage Tramadol – ein schwacher Opioid­agonist und SNRI – mit einer NNT von 4,7. Allerdings schnitt diese Substanz in puncto Verträglichkeit/Sicherheit weniger gut ab (NNH 12,6). Der µ-Rezeptor-Agonist Tapentadol wartet bislang mit widersprüchlichen Studienresultaten auf.
Einige Studien beschäftigten sich mit starken Opioiden wie Morphin oder Oxycodon. Dabei scheint Morphin in einer Dosis von 180 mg/Tag die besten Erfolge zu erzielen.

Cannabis

Ein Cannabis-Präparat aus Pflanzenextrakten (Nabiximols), das auf die Mundschleimhaut geprüht wird, erwies sich in zwei von neun Studien als effektiv. Zwei Studien bezogen sich auf MS-Schmerzen (eine positiv, eine negativ).

Lidocain

Aufgrund des Einschlusskriteriums «mindestens dreiwöchige Studiendauer» mangelt es an Daten: Es gibt lediglich eine Arbeit zu postoperativen und zwei Untersuchungen zu post-herpetischen Nervenschmerzen. Dagegen existieren wesentlich mehr (und positive) Daten zur kürzeren Anwendungsdauer – bei gutem Sicherheitsprofil, stellen die Kollegen fest.

Capsaicin und Botulinumtoxin

Capsaicin-Pflaster schneiden in hoher Konzentration (8 %) besser ab als in niedriger. Entsprechende Studien wurden bei Patienten mit postherpetischer Neuropathie und Postzoster-Neuralgie durchgeführt. Subkutane Injektionen von Botulinumtoxin in die Schmerzregionen erzielten uneinheitliche Resultate – bei guter Verträglichkeit.

Kombinationstherapien

Auf die Frage nach den Erfolgsaussichten der Multimedikation gibt es keine abschliessende Antwort. In einigen Studien erwies sich Gabapentin im Team mit Morphin oder Nortriptylin der jeweiligen Monotherapie als überlegen. Auf der anderen Seite konnte eine grosse Studie keine Überlegenheit einer Pregabalin-Duloxetin-Kombi gegen­über den Einzelsubstanzen belegen.

Resümee aus den Studien

Vergleichsstudien zur Effektivität verschiedener Therapeutika konnten keine Sieger küren. Ins Rennen gegangen waren z. B. trizyklische Antidepressiva gegen SNRI, Opioide oder Antiepileptika – bzw. Gabapentin gegen Morphin oder Pregabalin. Auch erbrachte die Metaanalyse keine Hinweise darauf, dass spezielle Therapeutika bei einer speziellen Neuropathieform besonders gut wirken würden. «Deshalb beziehen sich unsere Empfehlungen auf neuropathische Schmerzen im Allgemeinen.» Für pädiatrische Patienten fehlt allerdings jegliche Evidenz.

Entgegen früherer Empfehlungen, die Trizyklika, Gabapentin, Pregabalin und Lidocain-Pflaster als «First Choice» nannten, hat man nun Lidocain in die Zweite-Wahl-Gruppe platziert. Zwar steht die gute Verträglichkeit und Sicherheit ausser Frage, doch fehlen wie erwähnt die Studien über längere Zeiträume. Einen sicheren Platz in der Erste-Wahl-Gruppe haben nun das retardierte Gabapentin, Gabapentin-Enacarbil und Duloxetin.

Capsaicin und Cannabinoide erstmals auf der Agenda

Starke Opioide rangieren jetzt in der dritten Reihe. Eines der Argumente für diese Entscheidung: das Abhängigkeitspotenzial. Ebenfalls in der Waagschale lagen Berichte über eine Häufung von Todesfällen durch «Opiate auf Rezept».

Hochkonzentrierte Capsaicin-Pflaster und Cannabinoide hatten die Leitlinienautoren erstmals auf die Agenda gesetzt, wie sie berichten. Capsaicin-Pflaster empfehlen sie als Zweitlinie bei neuropathischen Schmerzen – gute Evidenz, aber begrenzte Effektivität und hoher Aufwand, lauten die Argumente. Die (schwache) Empfehlung für Cannabinoide begründen die Kollegen u. a. mit dem Missbrauchspotenzial und ungünstigen psychischen Effekten bei manchen Personen.

Finnerup NB et al.
Lancet Neurology 2015; online first.

* NeuSPIG, gehört zur International Association for the Study of Pain (IASP)