Multimodale Parkinson-Therapie bei älteren Patienten
Beim idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS) kommt es nicht nur zum degenerativen Untergang melaninhaltiger Neurone in der Substantia nigra mit den motorischen Kardinalsymptomen Akinesie/Bradykinesie, Rigor und Ruhetremor. Auch andere Teile des ZNS können degenerativ verändert sein, möglicherweise auch periphere Neurone zum Beispiel des enterischen Nervensystems.
Entsprechend vielfältig gestaltet sich die Begleitsymptomatik:
- Riechstörungen,
- Depressionen,
- autonome Dysfunktionen,
- Schlafprobleme und
- kognitive Defizite
zeigen sich teilweise schon vor den motorischen Störungen und erfordern ein multimodales Behandlungskonzept.
Retardmittel am Abend gegen Akinese in der Nacht
Als Standardmedikament zu Behandlungsbeginn bei älteren Patienten gilt nach wie vor Levodopa in Kombination mit Carbidopa oder Benserazid, schreibt Dr. Iris Lettow von der Asklepios Klinik Altona. Die Therapie beginnt in möglichst niedriger Dosis. Wasserlösliche Zubereitungen sorgen für einen schnellen Wirkeintritt und eignen sich besonders gut für Patienten mit Magenmotilitätsstörungen, morgendlicher Akinesie und End-of-dose-Hypokinesien. Am Abend gegebene Retardpräparate beugen einer nächtlichen Akinesie vor.
Weniger Dyskinesien unter Dopaminagonisten
Optionen gegen die Begleitsymptome
Demenz: Beim IPS kann zusätzlich jede Form von Demenz auftreten. Für Rivastigmin ist ein leichter positiver Effekt auf die Demenzsymptome nachgewiesen.
Depression: Optimale Einstellung der dopaminergen Therapie wirkt bereits leicht antidepressiv. Pramipexol hat möglicherweise eigenständige antidepressive Wirksamkeit. Trizyklische Antidepressiva sind aufgrund anticholinerger Effekte bei Älteren nur zweite Wahl. Unter den gut verträglichen SSRI kann sich in seltenen Fällen die Motorik des Patienten verschlechtern, die gleichzeitige Gabe von MAO-B-Hemmern ist kontraindiziert.
Mirtazapin bietet sich bei Depressionen und Schlafstörungen an.
Psychose: Psychosen mit optischen Halluzinationen und wahnhaften Störungen können vor allem bei älteren, multimorbiden Patienten durch jedes Antiparkinsonmittel ausgelöst werden. Lassen sich zum Beispiel eine Exsikkose oder ein Infekt als Ursachen ausschliessen, sollten die Parkinson-Medikamente und ggf. anticholinerg wirksame Medikamente vorsichtig reduziert und eventuell auf eine L-Dopa-Monotherapie umgestellt werden. Als Antipsychotika sind Clozapin und Quetiapin "off-label" im Einsatz.
Eine Alternative bieten Dopaminagonisten wie Pramipexol, Ropinirol, Piribedil, Rotigotin oder Apomorphin, angeboten in unterschiedlichen galenischen Formulierungen. Sie wirken zwar schwächer als Levodopa, bergen aber in den ersten drei bis fünf Jahren ein geringeres Dyskinesierisiko, weshalb man sie vor allem bei jung Erkrankten (< 65 Jahre) als Monotherapie einsetzt. Durch Kombination von Dopaminagonisten und L-Dopa kann Letzteres eingespart werden, was Wirkfluktuationen verhindert bzw. hinauszögert.
Die Nebenwirkungen von Dopaminagonisten und L-Dopa ähneln einander – akut treten unter Dopaminagonisten aber häufiger Schlafattacken und Tagesmüdigkeit auf. In der Langzeittherapie können Psychosen und Halluzinationen auftreten, auch diese Komplikationen beobachtet man unter Dopaminagonisten häufiger.
Vorsicht ist vor allem bei gleichzeitiger Gabe von Opiaten, Benzodiazepinen, Antidepressiva oder Antipsychotika geboten. Die beiden Monoaminoxidase-B-Hemmer Selegilin und Rasagilin eignen sich zur Monotherapie oder zusätzlich zu L-Dopa (z.B. bei Wirkfluktuationen). Rasagilin ist die einzige Substanz, für die eine Verzögerung des Krankheitsverlaufs in einer Studie dokumentiert wurde, weshalb Kollegen die Substanz oft in einer frühen Therapiephase einsetzen. Die Wirksamkeit ist aber geringer als die von L-Dopa.
Mit anderen MAO-Hemmern und Pethidin darf Rasagilin nicht kombiniert werden, bei der gleichzeitigen Einnahme von Sympathikomimetika (auch schleimhautabschwellende Nasentropfen), selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) oder trizyklischen Antidepressiva drohen in seltenen Fällen schwere Neben- bzw. Wechselwirkungen.
Amantadin mit Vorsicht einsetzen
Als Mittel der zweiten Wahl vor allem bei Therapiekomplikationen wie Wirkfluktuation oder Dyskinesien nennt die Autorin die – kombiniert mit L-Dopa einzunehmenden – Catechol-O-Methyltransferase-Hemmer (COMT-Hemmer) wie Entacapon und Tolcapon. Amantadin und Anticholinergika sollten ältere IPS-Patienten nur unter sehr strenger Indikationsstellung erhalten.
Iris Lettow et al., Internist 2014; 55: 728-734