Erhöhte Leberwerte gekonnt abklären
Bei der orientierenden Bestimmung der Leberparameter finden sich häufig erhöhte Transaminasen. Wie gehen Sie jetzt vor? Unnötig durch die diagnostische Mühle drehen wollen Sie den Patienten nicht – aber auch keine wichtige Krankheit übersehen.
Erhöhte Leberwerte bedeuten erhöhte Sterblichkeit. Studiendaten zufolge geht eine um bis zu zweifach erhöhte ALT mit einem um 21 % gesteigerten Sterberisiko einher. Noch höhere Werte lassen das Todesrisiko sogar um 59 % klettern, erklärte Professor Dr. Jörg Petersen vom Leberzentrum an der Asklepios Klinik St. Georg in Hamburg auf der Viszeralmedizin 2012* .
Fettleber häufiger als Zirrhose und Hepatitis
Erwartungsgemäss stecken hinter pathologischen GOT- und GPT-Werten am häufigsten chronische Lebererkrankungen. Die Liste der Ursachen wird von der Fettleber angeführt, meist begünstigt durch Alkohol, Diabetes und Adipositas.
In Deutschland waren 2005 etwa 2 Mio. Menschen betroffen. An einem Leberschaden aufgrund einer Hepatitis B oder C litten zu diesem Zeitpunkt mehr als 400 000 und an alkoholbedingter Leberzirrhose bis zu 500 000 Patienten. Seltener kommen Hämochromatose, Autoimmunhepatitis, primär biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis oder der M. Wilson vor.
Leberwerte: Auch körperliche Arbeit treibt Enzyme hoch
Aber auch extrahepatische Ursachen können die Leberwerte pathologisch verändern. Hier stehen kardiale Probleme, wie die Rechtsherzinsuffizienz, der Infarkt oder Tachykardien vorne. Lungenembolie, Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen, Muskelverletzungen und Hämolyse sind weitere Gründe und sogar schwere körperliche Arbeit kann die Leberwerte steigen lassen.
Bei der Diagnostik sollte man sich zunächst vom Enzymbild leiten lassen und immer bedenken, "Häufiges ist häufig", erinnerte der Experte. Mit dem seit Jahrzehnten gültigen De-Ritis-Quotienten (GOT/GPT) lässt sich nach wie vor ganz gut zwischen leichtem und schwerem Parenchymschaden unterscheiden. Dabei gilt die GOT als Marker für die Zelltoxizität und Mitochondrienuntergang.
Leberschaden anhand des De-Ritis-Quotienten bestimmen!
Ist die GOT kleiner als die GPT (GOT/GPT < 1) besteht meist ein leichter Parenchymschaden, im umgekehrte Fall (GOT/GPT > 1) eher eine schwere Schädigung. Nur bei ausgeprägter Leberzirrhose kippt das Verhältnis eventuell wieder. Die Entscheidung für weiterführende Untersuchungen fällt ohne Frage, wenn die Transaminasen massiv erhöht sind. Hierfür gibt es eigentlich nur drei wichtige Ursachen:
- akute Virushepatitis,
- akute schwere Vergiftung und
- akut gestörte Hämodynamik, z.B. beim Schock.
Schwieriger ist die viel häufigere Situation "mässig erhöhte Transaminasen". Wenn die GOT führt, weist dies am ehesten auf ein toxisches Muster hin. Die Ursachen – Alkohol, nicht alkoholische Steatohepatitis (NASH) oder Medikamenteneinnahme – lassen sich meist anamnestisch bzw. mit einfachen Laboruntersuchungen klären (s. Tabelle).
Bei Risikopatienten Hepatitis-Serologie
Mit der Hepatitisserologie kommen Sie den Virushepatitiden B und C auf die Spur. Hier sollte man besonders bei Risikogruppen genauer nachsehen. In erhöhter Gefahr schweben Personen mit häufig wechselnden Sexualkontakten, Menschen mit Migrationshintergrund aus Regionen mit hoher Hepatitisprävalenz, Partner und Familienangehörige von HIV- und Hepatitisinfizierten und Personen mit Drogenanamnese. Aber auch medizinisches Personal trägt ein erhöhtes Risiko, erinnerte der Referent.
Ist die Serologie negativ, sollte man nach metabolischen Lebererkankungen suchen. Hier stehen M. Wilson und die Hämochromatose ganz oben auf der Verdachtsliste. Ausser HCV und HBV können auch Zytomegalieviren (CMV) oder Epstein-Barr-Viren (EBV) eine Begleithepatitis verursachen – und auch jede andere Infektion. Letzteres kommt v.a. bei Säuglingen und Immunsupprimierten vor, nur selten bei ansonsten gesunden Erwachsenen. Danach speziell zu suchen, lohnt sich nach Aussage von Prof. Petersen kaum.
Autoimmunhepatitis aufdecken!
Eine andere Ursache für die Leberentzündung mit erhöhten Transaminasen ist die Autoimmunhepatitis. Mit einem vereinfachten Score, der nur wenige Marker, wie IgG, ANA und SMA benötigt (s. Tabelle) kommt man dieser Diagnose auf die Spur. Endgültige Klarheit kann (wie auch bei Speicherkrankheiten) oft nur die Biopsie bringen.
Von den bildgebenden Verfahren liefert bei Lebererkrankungen die Sonographie als Screeningmethode die besten Ergebnisse. Das CT bringt zumindest bei diffusen Erkrankungen kaum Zusatzinformationen. Probleme in den Gallenwegen kann das MRT aufdecken, das oft auch bei fokalen Läsionen weiterhilft.
* 67. Jahrestagung der Dt. Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
Quelle: Kongressbericht