Ein MRA für fast jeden Herzinsuffizienz-Patienten?
Eine neue Metaanalyse aus vier bedeutenden klinischen Studien beleuchtet die Wirksamkeit und Sicherheit der Aldosteronantagonisten (MRA) bei verschiedenen Formen der Herzinsuffizienz (HF). Die Analyse zeigt einen Nutzen der MRA über das gesamte Spektrum der linksventrikulären Ejektionsfraktion (EF) hinweg.
Aldosteronantagonisten (Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten, MRA) wie Spironolacton und Eplerenon sind seit Jahren Bestandteil der Therapie für Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF).
Für ihren Einsatz bei Herzinsuffizienz mit gering reduzierter (HFmrEF) und erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) gibt es hingegen bislang nur eine schwache bzw. keine Empfehlung. Denn bei diesen Phänotypen gab es nur begrenzt Daten, die eine Nützlichkeit demonstrierten.
Vorteile von MRA bei allen Herzinsuffizienz-Phänotypen?
Die am ESC 2024 präsentierte Metaanalyse (1) beinhaltete unter anderem Erkenntnisse der ebenfalls am diesjährigen ESC präsentierten FINEARTS-HF-Studie (2). Diese legt die Wirksamkeit von Finerenon bei Patienten mit HFpEF nahe.
Die Analyse zeigt nun deutliche Vorteile von MRA bei HFrEF, sowie positive Effekte bei Patienten mit HFmrEF und HFpEF.
Untersucht wurden darin die vier randomisierten kontrollierten Studien RALS, EMPHASIS-HF, TOPCAT und FINEARTS-HF, die gemeinsam Daten von 13.846 Patienten lieferten. Die Forscher führten diese in einem einzigen Datensatz zusammen, und nahmen eine zweistufige Metaanalyse auf individueller Patientenebene vor. Durch dieses Vorgehen berücksichtigten sie auch die Heterogenität der Behandlungseffekte zwischen den Studien.
Deutlicher Nutzen bei HFrEF, positive Effekte bei HFmrEF und HFpEF
Die Ergebnisse zeigten eine deutliche Überlegenheit von MRA bei Patienten mit HFrEF, mit einer relativen Risikoreduktion von 34 Prozent für kardiovaskulären Tod oder die erste Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz. Auch bei Patienten mit HFmrEF und HFpEF wurden positive Effekte beobachtet, wenn auch in geringerem Masse. Hier lag die signifikante relative Risikoreduktion bei 13 %.
Das spiegelt auch der hohe I2-Wert für Heterogeneität für den zusammengesetzten Endpunkt zwischen den Studien wider. «Dies weist ebenfalls darauf hin, dass die Behandlungseffekte je nach Ejektionsfraktion variieren», betont Prof. Dr. Pardeep Jhund, Kardiologe an der University of Glasgow, und Erstautor der Studie. Hintergrund dürfte sein, dass in der Gruppe der HFrEF-Patienten die meisten Ereignissen auftraten.
Metastudie belegt Sicherheit der MRA bei Herzinsuffizienz
Auch die Sicherheit von MRA, insbesondere das Risiko für Hyperkaliämien, wurde untersucht. Dieses war in der Analyse zwar mit MRA erhöht. «Das Risiko für schwere Hyperkaliämien war aber mit 2,9 % in der MRA-Gruppe und 1,4 % in der Placebo-Gruppe niedrig» erklärt Prof. Jhund.
Prof. Dr. Maja Cikes vom University Hospital Centre Zagreb, Kroatien, die den Vortrag amESC kommentierte, fügt hinzu: «Die Hyperkaliämie-Rate bei HF-Patienten, die MRA einnehmen, ist de facto geringer als bei denen, die ACE-Hemmer erhalten. Das zeigt, dass MRA nicht nur wirksam, sondern auch sicher sind, wenn sie korrekt eingesetzt werden.»
Ein weiteres wichtiges Ergebnis war die positive Wirkung von MRA auf die Häufigkeit von Hypokaliämien. Der Anteil der Patienten mit kritisch erniedrigtem Kaliumspiegel war in der MRA-Gruppe im Vergleich zu Placebo fast halbiert. «MRA können also auch dazu beitragen, die für HF-Patienten ebenfalls ungünstige Hypokaliämie zu reduzieren», betont Prof. Cikes.
Fazit: Häufigerer Einsatz von MRA empfohlen
Für die Kommentatorin sollten MRA bei Patienten eindeutig häufiger eingesetzt werden. «Wir haben mit der Studie nun überzeugende Beweise, die den Einsatz dieser Medikamente bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz über das gesamte Spektrum der Ejektionsfraktion hinweg unterstützen. Es ist unsere Pflicht, die Zurückhaltung bei deren Einsatz zu überwinden und Umsetzungsstrategien zu optimieren.»
Obwohl MRA mit höchster Empfehlungsstufe in den Leitlinien für HFrEF verankert sind, werden sie in der Praxis auch bei diesen Patienten oft noch wenig genutzt.
- Jhund P et al. MRAs in heart failure - An individual patient data meta-analysis of randomised trials. HL7, ESC Congress 2024, 30. August - 2. September 2024, London, UK
- Solomon S et al. FINEARTS-HF - Finerenone in heart failure with mildly reduced and preserved ejection fraction.