Myokarditis: Viele Auslöser, unterschiedliche Verlaufsformen

Während der Pandemie bestand ein grosses öffentliches Interesse an dem Zusammenhang zwischen Myokarditis und Covid-19 bzw. ­mRNA-Impfungen gegen SARS-CoV-2 (s. Kasten). Neben Virusinfektionen und einer Immunstimulation durch Impfungen gibt es jedoch zahlreiche andere Ursachen für eine Entzündung des Herzmuskels. Für manche Personengruppen und in manchen Regionen spielen etwa Bakterien und Parasiten wie Corynebacterium diphtheriae, Borrelia burgdorferi oder Trypanosoma cruzi eine Rolle.

Eine Aktivierung des Immunsys­tems aus anderen Gründen kommt ebenfalls als Auslöser infrage, etwa Autoimmunität bei Sarkoidose. Auch die Exposition gegenüber Toxinen gilt als möglicher begünstigender Einflussfaktor.

Auch verschiedene Medikamente werden mit der Entstehung einer Myokarditis in Verbindung gebracht, darunter Antipsychotika, zytotoxische Substanzen und Salizylate. Immuncheckpoint-Inhibitoren, die zur Therapie fortgeschrittener Krebserkrankungen eingesetzt werden, können ebenfalls zu sys­temischen immunvermittelten Nebenwirkungen führen. Dazu gehört auch eine potenziell l­ebensbedrohliche Myo­karditis. ­Heute weiss man zudem, dass bestimmte genetische Faktoren die Entwicklung der Herzmuskele­ntzündung begünstigen.

Die meisten Myokarditiden gehen glimpflich aus

Klinisch kann sich die Myokarditis in vielen Formen äussern. Zu den Symptomen zählen:

Das klinische Erscheinungsbild erlaubt Rückschlüsse auf die Prognose. Bei reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion, Herzinsuffizienz, anhaltenden ventrikulären Arrhythmien oder kardiogenem Schock besteht ein erhöhtes Risiko für eine notwendig werdende Herztransplantation und Tod. Regis­terdaten von Patienten mit akuter Myokarditis zeigen jedoch, dass die meisten Fälle einen unkomplizierten Verlauf aufweisen.

Management von Arrhythmien und Herzinsuffizienz als Therapie

Über viele Jahrzehnte galt die Endo­myokardbiopsie diagnostisch als Goldstandard. In den letzten 20 Jahren hat sich die Abklärungsroutine dank neuer Möglichkeiten (v.a. hochsensitives Troponin und kardiale MRT) jedoch verändert. Im klinischen Alltag genügt heute zur Dia­gnosestellung in den meisten Fällen eine Kombination aus Symptomatik, Labortests und Bildgebung.

In der Therapie der Myokarditis steht das leitlinienkonforme Management von Arrhythmien und Herzinsuffizienz im Vordergrund. Eine hämodynamisch stabile Herzinsuffizienz sollte mit Diuretika, ACE-Hemmern oder Angiotensinrezeptorblockern und Betablockern behandelt werden. Persistiert das Pumpversagen trotz adäquater Therapie, ist die zusätzliche Gabe von Aldosteronantagonisten zu erwägen.

Patienten mit hämodynamisch instabiler Herzinsuffizienz benötigen inotrope Substanzen, wobei die Behandlung auf einer Intensivstation erfolgen und die Verlegung in ein Zentrum der Tertiärversorgung erwogen werden sollte.

Erkrankte, die in den kardiogenen Schock kommen und eine schwere, nicht auf Medikamente ansprechende ventrikuläre Dysfunktion aufweisen, brauchen unter Umständen eine mechanische Kreislaufunterstützung mit einem ventrikulären Herzunterstützungssystem oder eine extrakorporale Membranoxygenierung.

Arrhythmien gemäss Leitlinie behandeln

Für begleitende Rhythmus- oder Reizleitungsstörungen gibt es keine spezifischen Empfehlungen. Nach der Akutphase sollten sie entsprechend der aktuell dafür vorhandenen Leitlinien behandelt werden. Für einige Formen der Entzündung stehen krankheitsspezifische Therapien zur Verfügung, beispielsweise eine Immunsuppression bei Myokarditis im Rahmen einer Sarkoidose.

Referenz