Abgesang auf das Routine-Echo
Für die Pro-Argumente zum präoperativen Echo stieg zunächst Professor Dr. Achim Vogt, niedergelassener Kardiologe aus Köln, in den Ring. Das Operationsrisiko wird im Wesentlichen von kardialen Komplikationen bestimmt, erklärte er. Durch die Beurteilung des Herzzustands sollte es möglich sein, gefährdete Patienten herauszufischen, die besonderer Sorgfaltsmassnahmen bedürfen. Dies könne dazu beitragen, Morbidität, Mortalität und letztlich auch Kosten zu senken. Und das durch eine schnelle, preiswerte Untersuchung, die dem Patienten nicht wehtut – was will man mehr? «Echo gibt es an jeder Strassenecke, es geht oft schneller als ein EKG, und portable Geräte haben wir heute auch», so Prof. Vogt.
Hüftchirurgie gefährlicher als so manche Herzchirurgie
Aber schon der Blick in die Leitlinien lässt erkennen, dass wohl doch nicht alles so selbstverständlich ist. In den Empfehlungen der Europäischen Kardiologie-Gesellschaft wird das routinemässige Herzecho nur vor Hochrisikoeingriffen empfohlen, bei denen ein mehr als 5%iges Risiko besteht, dass der Patient innerhalb von 30 Tagen nach der OP den Herztod stirbt oder einen Herzinfarkt erleidet. Wohlgemerkt: Hier geht es nur um das eingriffsimmanente Risiko, ohne Berücksichtigung der Risikofaktoren, die der Patient mitbringt. «Da stellt man mit Erstaunen fest, dass die neue Hüfte gefährlicher ist als vieles, was der Herzchirurg macht», konstatierte Prof. Vogt. «Würden wir einen Patienten zum Herzchirurgen schicken, ohne vorher ein Echo zu machen?»
Mehr Komplikationen nach dem Herzschall?
Die ESC würde das tun: «Ein Routine-Echo wird nicht empfohlen vor Eingriffen mit niedrigem oder intermediärem Risiko», heisst es in der Leitlinie. Die deutschen Kardiologen sehen das genauso und auch das britische National Institute for Clinical Excellence NICE. Immerhin: NICE rät zum Echo, wenn der Patient kardiale Symptome aufweist, Herzgeräusche oder Zeichen einer Herzinsuffizienz.
Eine Steilvorlage für Professor Dr. Feraydoon Niroomand, Chef der Kardiologie am Ev. Krankenhaus Mülheim/Ruhr, der den Kontra-Part zu vertreten hatte: «In den nationalen und internationalen Leitlinien, egal wohin man schaut, gibt es überhaupt keine spezifische Indikation für eine präoperative Echokardiografie.»
Er hat aber nicht nur die Leitlinien, sondern auch die Studien durchgesehen, die sich mit diesem Thema befasst haben. Um es kurz zu machen: Dass der präoperative Herzschall Patienten kardiale Komplikationen erspart, ist nicht belegt – im Gegenteil. Es gibt einige grosse Studien, die andeuten, dass Patienten mit Echo sogar mehr gefährdet sind als diejenigen, die keines bekommen haben. Das gilt sowohl für schwere kardiovaskuläre Komplikationen (MACE – Major Cardiovascular Events) als auch für die 30-Tage-Mortalität.
Und das liegt nicht etwa daran, dass Patienten, bei denen eine Ultraschalluntersuchung veranlasst wurde, kränker waren. Die Ergebnisse in den Studien wurden für die wichtigsten Risikofaktoren adjustiert, die auch in die Risikoscores eingehen. «Ganz konservativ ausgedrückt können wir eines festhalten: Die Prognose unserer Patienten verbessert sich durch die Echokardiografie ganz gewiss nicht», betonte Prof. Niroomand.
Trotz allem sollte man das präoperative Echo nicht in Bausch und Bogen verdammen. Prof. Vogt gab zu bedenken, dass dadurch auch kardiale Erkrankungen erkannt werden können, die sonst lang unentdeckt geblieben und dann vielleicht schwerer zu behandeln wären.
Basic-Skills gehen immer mehr verloren
Man hätte schon viel gewonnen, wenn sich Ärzte wieder auf ihr Statussymbol besinnen würden, das Stethoskop, merkte Dr. Benny Levenson, niedergelassener Kardiologe aus Berlin, an. Dann müsste man aber natürlich auch erkennen, was man da hört. «Wir beobachten, dass klinische Basis-Skills bei unseren Ärzten immer mehr verloren gehen, die daraus resultierenden Entscheidungen nicht mehr getroffen werden und das dadurch entstehende Vakuum durch immer mehr technische Untersuchungen gefüllt wird», bekräftigte Prof. Niroomand. «Das ist wahrscheinlich nicht gut für unsere Patienten, ganz sicher nicht gut für unser Gesundheitssystem und ich behaupte: Es ist auch nicht gut für uns selbst.»
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) Herztage 2017