Prise en charge conforme aux directives de l’insuffisance cardiaque

• Anamnèse personnelle :  infarctus du myocarde antérieur il y a 6 ans
• Examen clinique :  TA 116/74 mmHg, pouls 72/min, QRS 104
• Laboratoire :  proBNP 1245 pg/ml, créatinine 112 µmol/l, Hb 102 g/l, ferritine 80 µg/l, TSAT 12 %

Un bilan initial du statut du fer est recommandé

La carence martiale est un facteur prédictif indépendant de mauvais pronostic en cas d’insuffisance cardiaque chronique.¹ La correction de cette carence permet une amélioration significative des symptômes et une réduction des limitations fonctionnelles.²

Monsieur le Professeur Noll, malgré un traitement de son insuffisance cardiaque  mené dans les règles de l’art, le patient décrit ici présente d’importantes limitations. Quelles pourraient en être les causes ?
Une échocardiographie est indispensable chez un tel patient. Il faut rechercher une ischémie et envisager la présence d’une dysfonction ventriculaire gauche. Nous avons aussi appris, ces dernières années, que les réserves en fer de ces patients sont souvent épuisées. On sait que la synthèse d’Hb a la priorité absolue, si bien qu’une Hb normale peut encore être mesurée même en cas de réserves en fer insuffisantes. C’est pour cette raison que le statut ferrique, y compris ferritine et TSAT, doit être déterminé chez l’insuffisant cardiaque. La carence martiale étant fréquente dans l’insuffisance cardiaque, ces examens doivent faire partie du bilan standard – conformément aux directives 2012 de l’ESC sur le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque.3 Chez l’insuffisant cardiaque, une ferritine < 100 µg/l resp. 100 – 300 µg/l et une TSAT < 20 % justifient une substitution martiale par voie i.v., indépendamment de la présence d’une anémie. En effet, l’insuffisance cardiaque ou rénale s’accompagne soude processus inflammatoires pouvant être à l’origine de taux de ferritine faussement élevés.

Quel rôle joue la carence martiale chez l’insuffisant cardiaque chronique ?
Il est confirmé que la carence martiale est un facteur de risque et un facteur prédictif indépendant de mauvais pronostic en cas d’insuffisance cardiaque chronique.1 Des apports en fer insuffisants pour la musculature cardiaque et squelettique se traduisent par des performances diminuées.

Quelle est la prévalence de la carence martiale avec et sans anémie chez ces patients ?
Les données du registre allemand font état d’une prévalence de 55 %.4 Lorsque d’autres comorbidités, telles qu’insuffisance rénale, inflammation chronique ou cancer, sont présentes, la prévalence est encore plus élevée.

Comment avez-vous corrigé la carence martiale avec anémie chez votre patient ? 
En règle générale, une substitution martiale par voie intraveineuse est indiquée chez ces patients. Reconstituer les réserves en fer par des préparations orales prendrait bien trop longtemps. En outre, leur mauvaise tolérance gastro-intestinale pose problème. Dans le cas présenté ici, j’ai prescrit 2 × 500 mg de carboxymaltose ferrique administrés par voie i.v. à une semaine d’intervalle. Les paramètres ferriques devraient être recontrôlés après huit semaines puis six mois plus tard. Mon expérience pratique me permet d’affirmer qu’il convient de surveiller systématiquement le statut ferrique ;  le cas échéant, il conviendra de procéder à une nouvelle substitution de fer après quelques mois.

Pourquoi vous êtes-vous décidé en faveur du carboxymaltose ferrique ?
Depuis la publication des résultats de l’étude FAIR-HF2, le traitement par voie i.v. avec du carboxymaltose ferrique est mentionné dans les directives de l’ESC. On obtient ainsi une correction rapide de la carence martiale.

Quels effets bénéfiques en termes de symptômes, limitations fonctionnelles et qualité de vie peut-on espérer ?
L’effet bénéfique est clairement apparent et se traduit par une meilleure capacité d’effort, les patients se sentent plus performants et plus en mesure de faire face aux exigences du quotidien. En outre, ils font état d’une meilleure qualité de vie.²

Notre expert :
Le Professeur Georg Noll
Directeur de clinique adjoint
Clinique de cardiologie
Hôpitaux universitaires de Zurich

Impressum | Idée et conception :  INTER MEDICAL • Direction du Projet :  Winfried Powollik • Auteur :  Dr Renate Weber • Adaptation française :  Dr Christian Werler • Production :  Dominique Hirter • PAO :  Michael Köb • En collaboration avec Vifor SA et BBraun• En ligne :  www.medical-tribune.ch