Optimaler Magenschutz unter NSAR und Plättchenhemmern
Um Genaueres über den Magenschutz unter Thromboseprophylaxe und NSAR-Therapie zu erfahren, lud das Team um Privatdozent Dr. Arne Schneider vom Münchner Klinikum Bogenhausen 965 Mitglieder der Vereinigung bayerischer Internisten zu einer schriftlichen Umfrage ein. 225 von ihnen, ein knappes Viertel, machten mit.
Coxibe schützen nur ohne ASS
Das erste Szenario: Patienten mit Ulkusanamnese ohne Helicobacter-Befall, die dauerhaft Acetylsalicylsäure (ASS) oder traditionelle nicht steroidale Antirheumatika (tNSAR) einnehmen. In diesem Fall hätten nur etwa 80 % der Befragten eine langfristige Ulkus-Prophylaxe initiert – ein knappes Drittel von ihnen hätte das tNSAR durch ein Coxib ersetzt und ASS durch Clopidogrel.
Die übrigen hätten für vier Wochen einen Protonenpumpenhemmer (PPI) verordnet und das tNSAR durch ein Opioid oder Coxib ersetzt sowie ASS durch Clopidogrel. Hierzu merken die Autoren an, dass Coxibe zwar deutlich weniger gastrointestinale Ulzera induzieren als tNSAR – aber nur, solange der Patient nicht zusätzlich ASS benötigt. Und die Kombination von tNSAR und PPI schütze den Magen genauso effektiv wie ein Coxib. Was Clopidogrel betrifft, so wirke dieses Studien zufolge schwächer als die Kombination von ASS und PPI.
Säurehemmer zusätzlich zur erfolgreichen Hp-Eradikation
Beim zweiten Szenario, Ulkusanamnese mit erfolgreicher Hp-Eradikation, votierten nur etwa zwei Drittel der Kollegen für eine Gastroprotektion. Und dies, obwohl sich die PPI-Gabe gegenüber der alleinigen Hp-Eradikation klar überlegen gezeigt hat – zumindest, was NSAR-Ulzera betrifft. Und sofern noch nicht geschehen, empfehlen die Leitlinien für NSAR-Kandidaten Hp-Diagnostik und Sanierung.
Für die niedrig dosierte ASS-Behandlung gibt es zwar Hinweise, dass eine alleinige Eradikation der PPI-Gabe gleichwertig sein könnte, aber die Leitlinien raten nach wie vor zum Säurehemmer. Und wenn NSAR-Patienten zusätzlich eine Thromboseprophylaxe mit ASS benötigen? In einem solchen Fall votierten alle befragten Internisten für einen begleitenden Magenschutz mit PPI, so wie es auch in den Leitlinien empfohlen wird. Ausserdem sollte das tNSAR möglichst durch ein anderes Analgetikum ersetzt werden (nicht durch ein Coxib).
PPI-Dauertherapie bei Ulkuspatienten
Als wichtigster Risikofaktor für ein Rezidivgeschwür unter ASS oder tNSAR gelten Ulkuskomplikationen in der Anamnese. Und wie verhalten sich die befragten Internisten, wenn beim einem ihrer ASS-Kandidaten das peptische Ulkus schon länger als ein Jahr zurückliegt? Etwa die Hälfte plädierte für einen dauerhaften Magenschutz mit PPl, 70 % würden per Gastroskopie oder nicht invasiv nach dem Magenkeim fahnden und ihn ggf. eradizieren. In den deutschen Leitlinien wird die Hp-Diagnostik und -Therapie vor dem Beginn einer ASS-Prophylaxe nicht empfohlen, wohl aber z.B. in den USA, merken die Autoren an.
PPI auch bei doppelter Plättchenhemmung
Schwierig kann die Entscheidung bei Koronarpatienten mit Ulkusanamnese werden, die eine duale Plättchenhemmung benötigen. Von den befragten Internisten setzen zwei Drittel auch bei dieser Konstellation auf Protonenpumpenhemmer. Die Frage möglicher Interaktionen zwischen PPI und Clopidogrel wurde dabei nicht gezielt eruiert.
Die Fachgesellschaften bevorzugen in dieser Frage mittlerweile ein individualisiertes Vorgehen, das sich am kardialen und gastrointestinalen Risiko des Patienten orientiert. Das Vorgehen der befragten Ärzte hing auch davon ab, ob sie in der Stadt oder auf dem Land arbeiteten, merkt Dr. Schneider an. Unterm Strich sei wahrscheinlich die individuelle Erfahrung der Kollegen ausschlaggebend – auch jenseits der aktuellen Leitlinien.
Quelle: Arne Schneider et al., Z Gastroenterol 2012; 50: 1156-1160