Wann lohnt sich die Tonsillektomie?
In einem systematischen Review untersuchte die Cochrane-Collaboration kürzlich den Effekt der Tonsillektomie. Fünf randomisierte kontrollierte Studien mit zusammen etwa 1000 Kindern und zwei Arbeiten mit ca. 150 Erwachsenen fanden Eingang in die Analyse.
Kinder mit hoher Krankheitslast (Paradise-Kriterien* erfüllt) hatten im Jahr nach der Tonsillektomie (TE) im Schnitt drei Halsschmerz-Episoden, konservativ behandelte Kinder 3,6 – ein überraschend geringer Unterschied, so Professor Dr. Thomas Deitmer, Klinikum Dortmund, HNO-Klinik. Bei Kindern mit niedriger Krankheitslast (Paradise-Kriterien nicht erfüllt) ergaben sich überhaupt keine Unterschiede zwischen Operierten und konservativ Behandelten (1,1 vs. 1,2 Episoden). Die Tonsillektomie erzielt also wenn überhaupt nur bei deutlichen präoperativen Beschwerden einen Effekt.
Centor-Score
- Temperatur > 38 °C
- Kein Husten
- Zervikale Lk-Schwellung
- Tonsillenschwellung oder -Exsudat
Der Score ist geeignet für Personen ab 15 Jahre. Der modifizierte Centor-Score (McIsaac) berücksichtigt zusätzlich noch das Lebensalter (3–14 Jahre 1 Punkt, 15–44 Jahre 0 Punkte, ab 45 Jahre -1 Punkt).
Tonsillektomie erzielt keine Langzeit-Wirkung
Dem trägt auch die neue Leitlinie1 zur Therapie entzündlicher Mandelerkrankungen Rechnung. Tonsillitis-Episoden werden darin definiert anhand des McIsaac-Scores (Kinder) bzw. des Centor-Scores (Erwachsene), die in der Praxis als Prädiktoren für eine Streptokokken-Angina genutzt werden. Von einer akuten Tonsillitis spricht man, wenn Kinder im McIsaac-Score 3–5 Punkte erreichen und Erwachsene im Centor-Score auf 3–4 Punkte kommen.
Patienten mit weniger als drei Episoden innerhalb der vergangenen zwölf Monate brauchen keine Tonsillektomie. Bei drei bis fünf Episoden kommt eine Mandeloperation infrage, falls sich im nächsten Halbjahr so viele Phasen ereignen, dass die Zahl 6 erreicht wird. Ab sechs Episoden ist TE ganz klar eine therapeutische Option. Die immer wieder von Eltern geäusserte Furcht, die Tonsillektomie könnte das Immunsystem schwächen, konnte durch eine Metaanalyse entkräftet werden.
Paradise-Kriterien
- ≥ 7 Episoden im vergangenen Jahr oder
- ≥ 5 Episoden in den letzten beiden Jahren oder
- ≥ 3 Episoden in jedem der drei vergangenen Jahre.
Tonsillektomie schwächt nicht das Immunsystem
Der Grund für die Mandeloperation ist allerdings nicht immer eine Entzündung, immer mehr Kinder werden wegen schlafbezogener Atemstörungen (inkl. Schnarchen) operiert. Diagnostischer Goldstandard ist auch hier die Polysomnographie, es gibt jedoch kaum Schlaflaborplätze für Kinder. Alternativ kann eventuell eine nächtliche Pulsoximetrie helfen, Operations-Indikation und Risiko genauer einzugrenzen.
Besonders gefürchtet sind schlafbezogene Atemstörungen in der postoperativen Phase: Bereits im vergangenen Jahr warnten kanadische Anästhesisten vor Todesfällen und neurologischen Schäden nach TE bei Kindern mit erhöhtem Schlafapnoe-Risiko. Solche Komplikationen seien in dieser Patientengruppe häufiger als Blutungen. Das Schlafapnoe-Risiko betrifft vor allem Kinder mit Übergewicht oder kardiorespiratorischen bzw. neurologischen Erkrankungen oder Gesichtsdysmorphien (z.B. Down-Syndrom).
Das Risiko einer Zweitblutung im Auge behalten!
Patienten, die bereits eine Post-TE-Blutung erlitten haben, sollten Sie besonders genau im Auge behalten. Denn viele von ihnen bluten ein zweites Mal. In einer US-Registerstudie mit mehr als 34 000 Patienten wurde eine primäre Blutungsrate von 2,1 % (Kinder) bzw. 5,1 % (Erwachsene) ermittelt. Ein rundes Fünftel dieser Patienten (17,5 % bzw. 21,3 %) erlitt eine zweite Blutung.
N. Bhattacharyya, Laryngoscope 2015; 125: 354-355
Schlafapnoe-Syndrom stellt Indikation zur Tonsillektomie dar
Zur Sicherheit sollten gefährdete Kinder nach TE (mit und ohne Adenotomie) zwei Stunden im Aufwachraum beobachtet und ggf. auf eine Kinder-Intensivstation verlegt werden. Später kommt es nur noch selten zu respiratorischen Problemen. Therapeutisch wird bei Patienten mit der alleinigen Indikation "schlafbezogene Atemstörungen" inzwischen die Tonsillotomie bevorzugt. Mit ihr lassen sich einer schwedischen Studie zufolge ebenso gute Ergebnisse erzielen wie mit der Tonsillektomie.
Eine gute Analgesie nach der Mandeloperation hat vor allem bei Kindern grosse Bedeutung, nicht zuletzt wegen der Exsikkose-Gefahr. Sie sollte in den ersten Tagen mit fixer Dosis erfolgen. Nachdem die europäische Arzneimittelbehörde (EMA) den Einsatz von Codein bei pädiatrischer TE untersagte, benötigt man Alternativen. Infrage kommt z.B. Ibuprofen, das eventuell gering erhöhte Blutungsrisiko erscheint Prof. Deitmer vertretbar. Empfohlen wird auch die intraoperative Gabe von Dexamethason. Opioide wie Tramadol rücken in die zweite oder dritte Linie, sie erfordern eine sorgfältige respiratorische Überwachung.
*Paradise-Kriterien: sieben Tonsillitiden im Vorjahr oder jeweils fünf in den beiden vorangegangenen Jahren oder jeweils drei in den drei vorangegangenen Jahren
www.awmf.org, Reg.Nr. 017-024