Bisse bedürfen genauer Abklärung
Ob Hund, Katze, oder Mensch: Bisse sind mit einem hohen Risiko für Infektionen und andere Komplikationen verbunden. Für die Einschätzung der Gefahren spielen nicht nur die Verursacher und das Ausmass der Verletzungen eine Rolle, sondern auch die Lokalisation.
Beisst der sonst friedliche Stubentiger zu, droht Gefahr.
Bei einem Patienten mit Bissverletzungen ist zunächst zu klären, wer zugebissen hat, ist in einer aktuellen Übersichtsarbeit zu lesen (1). War es ein Hund oder eine Katze? Oder womöglich ein Mensch? Besteht vielleicht die Gefahr einer Infektion mit dem Rabies-Virus?
Ausserdem sollten Sie als Arzt – falls nicht bekannt – Risikofaktoren für eine erhöhte Infektanfälligkeit oder eine schlechtere Wundheilung eruieren. Dazu gehören z.B. ein Diabetes, eine PAVK oder eine Asplenie. Ebenso ist nach dem Tetanusschutz des Patienten zu fragen.
Bei Bissen an Kopf und Hals die Hirnnerven untersuchen
Benachbarte Strukturen können mit beeinträchtigt sein. Deshalb gehört bei einem Tier- oder Menschenbiss die Untersuchung von Gefässen, Nerven, Muskeln und Sehnen fest zum Programm. Zudem gilt es, knöcherne Verletzungen und im Körper verbliebene Fremdkörper wie einen Zahn nicht zu übersehen.
Abhängig vom Ort der Wunde sind einige Besonderheiten zu beachten. So werden Kinder häufig in Kopf und Hals gebissen, eventuell mit tieferen Läsionen, was sich mittels CT klären lässt. Auch eine Untersuchung der Hirnnerven, vor allem des N. facialis und N. trigeminus, ist indiziert. Zeigt der Patient motorische Defizite, muss gegebenenfalls umgehend operiert werden.
Für Bisse am Hals kommt erschwerend hinzu, dass die Wunden äusserlich eventuell nicht zu erkennen sind. Solche Verletzungen erfordern deshalb die besonders sorgfältige Abklärung, wobei man kritische Stukturen in der Nachbarschaft in die Untersuchung einschliessen sollte, also etwa die Karotiden, Halsnerven und die Trachea. Die Indikation zur CT ist in diesem Fall grosszügig zu stellen.
Was bei Bissen in die Hand zu beachten ist
Katzen, Hunde und auch Menschen beissen häufig in die Hand. Um das Ausmass der Verletzung zu erfassen, raten die Autoren zur zielgerichteten neurovaskulären Untersuchung der betroffenen Extremität mit Seitenvergleich. Dabei gilt es, auf neurologisch bedingte Defizite ebenso zu achten wie auf eine mögliche Beeinträchtigung der distalen Zirkulation. Sie zeigt sich etwa als Akrozyanose oder verlängerte kapilläre Füllungszeit.
Bei Lazerationen über Sehnen hinweg muss man die verbliebene Bewegungsfähigkeit der Hand kontrollieren.
Sieht harmloser aus als er ist: Entzündeter Katzenbiss am Unterarm eines 83-jährigen Mannes.
Kann ein Patient einen betroffenen Finger nicht bewegen, ermöglicht die Kontrolle des Tenodeseeffekts die Differenzierung zwischen Sehnen- und Nervenverletzung. In entspannter Haltung werden die Finger bei der Flexion des Handgelenks normalerweise gestreckt und bei Extension gebeugt. Das passiert auch bei einer neuralen Läsion, nicht aber bei durchtrennter Sehne.
Bissverletzungen bergen ein hohes Infektionsrisiko. Kleine Wunden können für eine Sekundärheilung offengelassen werden, wobei aber tägliche Verbandswechsel dazugehören. Klaffende Wunden dürfen nach ausgiebiger Spülung und Debridement genäht werden – auch im Gesicht, die Infektionsgefahr ist dort nicht grösser als anderswo am Körper. Für Katzenbisse gilt speziell: immer offen lassen, sofern sie sich nicht im Gesicht befinden. Bei Hundebissen hingegen lässt sich meist eine Naht vertreten.
Die Evidenz für den Nutzen von Wundspülungen ist nach wie vor gering. Sie werden aber wegen der hohen Kontaminationsgefahr bei Bissverletzungen in den meisten Leitlinien empfohlen.
Erst steril spülen, dann antiseptisch behandeln
Zum Einsatz kommen sterile Kochsalzlösungen oder Trinkwasser, bei punktähnlichen Läsionen hilft es, eine Spritze zu nutzen. Im Anschluss sollte eine antiseptische Behandlung erfolgen, z.B. mit Seife, Povidon-Iod oder Polyhexanid, um das Infektionsrisiko weiter zu reduzieren. Totes Gewebe wird entfernt.
Kinder sollte man immer an einen Spezialisten überweisen. Ansonsten empfiehlt sich dies, wenn der Verdacht auf eine vaskuläre oder neurale Schädigung besteht oder wenn von einer Sehnen-, Knochen- oder Gelenkbeteiligung auszugehen ist. Gleiches gilt im Falle von schweren Infektionen und Verletzungen mit einem hohen Risiko für kosmetische oder funktionelle Folgeschäden, insbesondere im Gesicht und an den Händen.
Zur Antibiotikaprophylaxe raten die Autoren für Betroffene mit beeinträchtigter Wundheilung, z.B. Personen unter immunsuppressiver Therapie sowie Patienten mit Diabetes, Asplenie oder Leberzirrhose. Aber auch bei Menschenbissen ist sie indiziert und bei Läsionen in Bereichen mit hohem Risiko, also im Gesicht oder an den Händen, Füssen oder Genitalien. Ausserdem sollte die Prophylaxe im Falle mutmasslicher Knochen- oder Gelenkbeteiligung, bei den meisten Katzenbissen und generell nach einer primären Wundnaht erfolgen.
Als Antibiotikum der ersten Wahl empfehlen die britischen Kollegen Amoxicillin plus Clavulansäure. In der Zweitlinie eignet sich Metronidazol in Kombination mit Doxycyclin oder mit Cotrimoxazol. Die Einnahme erfolgt üblicherweise über drei bis fünf Tage. Genähte Wunden sollten im Fall einer Infektion geöffnet und drainiert werden.
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Colmers-Gray IN et al. Management of mammalian bites. BMJ. 2023 Feb 2;380:e071921. doi: 10.1136/bmj-2022-071921.