Die wichtigsten Nebenwirkungen unter Biologika
Immer mehr Patienten erhalten eine langfristige Therapie mit Biologika wie TNF-α-Inhibitoren oder Checkpoint-Hemmern. Damit steigt die Wahrscheinlichkeit, dass sich auch Hausarzt oder Internist mit den unerwünschten Nebenwirkungen dieser Medikamente konfrontiert sehen.
Die Behandlung mit Biologika ist gut wirksam und birgt in der Regel kaum Nebenwirkungen. Als Immunmodulatoren stellen sie das Rückgrat der Therapie zahlreicher Autoimmunerkrankungen dar.
Dazu zählen etwa:
- Antikörper gegen den Interleukin(IL)-6-Rezeptor wie Tocilizumab finden etwa bei der Behandlung von rheumatoider Arthritis (RA) und der Riesenzellarteriitis Verwendung.
- Das Einsatzgebiet der Antikörper gegen CD20 reicht von B-Zell-Neoplasien über RA bis hin zu Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper (ANCA)-assoziierten Vaskulitiden.
- Bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis verhindert Abatacept die T-Zell-Interaktion mit antigenpräsentierenden Zellen.
- TNF-α-Inhibitoren haben heute ihren festen Platz in der Standardtherapie von RA, Psoriasis und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen.
- IL-1-Inhibitoren sind u.a. bei RA, Gicht, Morbus Still und familiärem Mittelmeerfieber wirksam.
- Checkpoint-Inhibitoren beeinflussen kritische Signalwege und verstärken die Immunantwort gegenüber einer Vielzahl von Tumoren. Klinisch am weitesten entwickelt sind die Medikamente, die auf das programmed cell death protein 1 (PD1) -Molekül oder dessen Liganden PD-L1 zielen, sowie Wirkstoffe, die das cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4 (CTLA4) blockieren.
Zytokinsturm als akute Nebenwirkung von Biologika
Biologika können unter anderem immunvermittelte Akutreaktionen hervorrufen; eine typische Nebenwirkung von biologischen Substanzen, erinnern Professor Dr. Thomas Zander und Dr. Michael Hallek von der Klinik für Innere Medizin am Universitätsklinikum Köln (1).
Das lebensgefährliche Zytokinfreisetzungssyndrom, anschaulich auch als Zytokinsturm bezeichnet, tritt insbesondere nach Einsatz von Wirkstoffen auf, die sich direkt gegen T- oder B-Zellen oder gegen IL-2-Rezeptor richten.
Bei allen Biologika kann – bereits bei Erstgabe oder nach wiederholter Applikation – akut eine Hypersensitivität als Nebenwirkung auftreten. Unterschieden werden frühe (≤ 1 h) und verzögerte Reaktionen (> 1 h bis einige Tage).
Infektrisiko hängt von der Substanz ab
Bei der Biologikatherapie von Autoimmunerkrankungen ist die Wahrscheinlichkeit für Infekte erhöht (Hazard Ratio, HR, 1,37), wobei das relative Risiko für schwere Verläufe von der jeweiligen Substanz und der etwaigen Begleitmedikation mit Kortikosteroiden abhängt:
- Bei rheumatischen Erkrankungen treten die Infektionen meist innerhalb der ersten drei Monate auf, danach sind sie seltener.
- Unter IL-6-Rezeptorantagonisten sind Infekte regelmässig zu beobachten (5 %), vor allem solche der oberen Atemwege. Es kommt zudem zu akuten Divertikulitiden bis hin zur Darmperforation.
- Die CD20-Blockade kann eine Hepatitis B reaktivieren, was nach B-Zell-Regeneration einen fulminanten Verlauf nehmen kann.
- IL-1-Rezeptorantagonisten gefährden vor allem ältere Menschen mit relevanten Begleiterkrankungen, etwa durch schwere Urogenital- oder Atemwegsinfekte (HR 4,05).
- Unter TNF-α-Inhibition sind atypische Infektionen recht häufig, etwa eine reaktivierte Tuberkulose (HR 1,92).
Bei allen Biologika, speziell aber bei der TNF-α-Blockade, ist zudem mit Infektionen der oberen Atemwege durch atypische Erreger wie Candida oder Aspergillus zu rechnen.
Vor allem beim Einsatz von Checkpoint-Inhibitoren kann es zu teils schweren autoimmunen Effekten in verschiedenen Organen und Geweben kommen. Häufigste dermatologische Nebenwirkungen etwa sind Vitiligo, Pruritus und lichenoide Veränderungen. In seltenen Fällen kommt es zum Steven-Johnson-Syndrom, was das dauerhafte Absetzen der Substanz erforderlich macht.
Autoimmunstörungen bei Checkpoint-Inhibitoren
Mit einer Frequenz von sechs bis 20 Prozent treten autoimmunbedingte Störungen der Schilddrüsenfunktion unter oder nach Therapie mit Checkpoint-Hemmern auf. Hypothyreosen sind häufiger zu finden, Überfunktionen meist nur von vorrübergehender Natur. Eine Hypophysitis tritt insbesondere nach kombinierter Behandlung mit PD1-/PD-L1- und CTLA4-Inhibitoren auf, meist um zwei bis drei Monate verzögert.
Aufgrund der endokrinen Nebenwirkungen sollten Patienten unter Checkpoint-Blockade regelmässig klinisch untersucht und ihre Schilddrüsenfunktion sowie die Elektrolyte überwacht werden.
Durchfälle gehören zu den häufigsten Nebenwirkungen von Checkpoint-Hemmern. Bei schweren Kolitiden muss die Therapie gegebenenfalls unterbrochen werden, womöglich sind sogar Immunsuppressiva indiziert. Ähnliches gilt bei Leberschäden mit erhöhten Transaminase- und Gamma-GT-Werten.
Bei Atembeschwerden ist eine Thorax-CT angezeigt
Die Lunge ist seltener von Nebenwirkungen betroffen, am ehesten noch in Form von Pneumonitiden. Die Kombinationsblockade erhöht das Risiko deutlich. Diagnostisch ist bei neu aufgetretenen Atembeschwerden eine Thorax-CT angezeigt. Die Abgrenzung gegenüber einer Infektion macht gegebenenfalls eine invasive Diagnostik erforderlich. Bei autoimmun bedingter Pneumonitis sollte das Biologikum abgesetzt und eine Behandlung mit Steroiden gestartet werden.
- Zander T, Hallek M. Was muss der Internist bei Patienten unter Biologikabehandlung beachten? : Infektionen und Autoimmunphänomene. Internist (Berl). 2022 Feb;63(2):165-170. doi: 10.1007/s00108-021-01259-8. 108-021-01259-8.