Wie Sie Ihre Patienten vor physischer und psychischer Quälerei schützen können
Unwohl und verunsichert fühlen sich viele Kollegen angesichts des Verdachtes, dass ein alter Mensch möglicherweise misshandelt wird. Geriater vom CHUV versuchten, eine strukturierte Vorgehensweise zu entwickeln – für ein Problem, das vielleicht nur auf den ersten Blick unbewältigbar scheint.
Wütend und grob wirkte die Tochter der 88-jährigen Madame Rouge, die nach einem Sturz notfallmässig in die Klinik gebracht wurde – in kachektischem und dehydriertem Zustand mit einem sakralen Dekubitus Stadium III und einem verschmutzten Verband. Trotz eigener Probleme kümmerte sich die unter Depressionen leidende Tochter ganz allein um ihre Mutter, wie Cindi Smith und Kollegen vom Centre Hospitalier Universitaire Vaudois berichten.
Erkundigen Sie sich nach den alltäglichen Abläufen
Die alte Dame war vermutlich nicht einfach zu betreuen: Sie brauche Hilfe beim Waschen, Ankleiden und mit den Medikamenten. Meist sitze sie schlafend im Lehnstuhl, weigere sich, Aufforderungen zu befolgen, und verhalte sich manchmal aggressiv, erläuterte die Tochter, die mit ihrer Mutter zusammenlebte. Bestimmte Risikofaktoren können den Verdacht auf die Misshandlung eines alten Menschen bestärken, wie die Kollegen ausführen, z. B.:
- beim Opfer: Abhängigkeit, kognitive Störungen oder aggressives Verhalten
- beim Täter: psychische Erkrankungen (Depression!), Alkoholabusus, finanzielle Abhängigkeit, Lebenskrisen
- Umweltfaktoren: Wohngemeinschaft, soziale Isolation, Armut.
Im Fall der 88-Jährigen lagen einige dieser Faktoren vor. Um hier diagnostisch weiterzukommen, empfiehlt es sich, zunächst mit den Betroffenen getrennt zu sprechen. Auf offene Fragen – «Können Sie mir erzählen, was passiert ist?» – folgen beim mutmasslichen Opfer konkrete wie «Haben Sie zu Hause vor jemandem Angst?» oder «Mussten Sie schon Papiere unterzeichnen, die Sie nicht verstanden haben?»
Schwieriger gestaltet sich die Anamnese beim etwaigen Täter, der auf keinen Fall eine Konfrontation, sondern Empathie und Verständnis erfahren soll. «Es ist sicher schwierig, sich um Ihre Mutter zu kümmern, die so viele Probleme bereitet. Ärgern Sie sich manchmal?» Am besten erkundigt man sich als Hausarzt genau nach den täglichen Abläufen (Waschen, Anziehen, Medikamenteneinnahme, Einkäufe), um brennende Konfliktbereiche zu erkennen.
Alarmzeichen wie Dekubitus und Unterernährung beachten
Bei der klinischen Untersuchung des betagten Menschen achtet man auf unerklärliche Verletzungen in unterschiedlichen Stadien. Diese gilt es abzugrenzen von «plausiblen» Kontusionen, Frakturen oder
Hämatomen als Sturzfolgen. Schwere Unterernährung, stark vernachlässigte Körperhygiene oder schlechte medizinische Versorgung (Dekubitus!) bilden weitere Alarmzeichen. Wichtig erscheint auch die Prüfung kognitiver Fähigkeiten (Mini-Mental-Status-Test).
Hat sich der Misshandlungsverdacht erhärtet, ist ärztlicherseits die Dringlichkeit weiterer Massnahmen abzuschätzen. Droht dem Patienten unmittelbar Gefahr, muss er vom Täter getrennt werden (Hospitalisierung). Ansonsten heisst die Strategie: «Interventionen erarbeiten.» Im besten Fall akzeptieren die Beteiligten entlastende Massnahmen wie z. B.:
- häusliche Krankenpflege
- Beratung des versorgenden Angehörigen
- Platz im Tagesheim
- Hilfsdienste für Patient und Familie (Beratungsstellen)
- geriatrische Abklärung (z. B. bei Aggressivität).
Werden solche Interventionen abgelehnt, ist ein urteilsfähiger alter Patient über seine Rechte sowie die Auswirkungen etwaiger Misshandlungen zu informieren. Er muss Telefonnummern von Notfalldiensten und Beratungsstellen erhalten sowie Termine für regelmässige ärztliche Nachkontrollen.
Bei nicht urteilsfähigen Patienten sind gerichtliche Massnahmen oft unumgänglich. In jedem Fall muss der Arzt versuchen, objektiv und neutral zu bleiben und eine therapeutische Allianz mit Patient und Betreuer(n) zu bilden, betonen die Kollegen. Kann man die Gewalt durch Interventionen nicht stoppen, hat eventuell die Heimeinweisung für alle Beteiligten eine verbesserte Lebensqualität zur Folge.
Im beschriebenen Fall durfte Madame Rouge jedoch vorerst zu Hause bleiben. Die Tochter willigte ein, dass ihre Mutter regelmässig durch einen häuslichen Pflegedienst betreut wird. Zudem erfolgte eine Beratung bezüglich der finanziellen Situation.
Smith C et al.
Swiss Medical Forum 2015; 15: 271–276
Verdacht abklären – in nur zwei Minuten
Bei Patienten ohne kognitive Störungen steht zur Früherfassung einer Misshandlung mit dem «Elder Abuse Suspicion Index» (EASI) ein validiertes Instrument zur Verfügung. Die Fragen:Benötigen Sie Hilfe beim Duschen, Anziehen, Zubereiten von Mahlzeiten oder bei finanziellen Angelegenheiten?
Hat Sie schon einmal jemand daran gehindert, zu essen, sich anzuziehen, Medikamente zu nehmen, Brille/Hörgerät aufzusetzen, einen Arzt oder andere Menschen zu kontaktieren?
Haben Sie sich schon einmal über jemanden geärgert, der Sie bedroht oder beschämt hat?
Hat Sie jemand genötigt, Papiere zu unterschreiben oder gegen Ihren Willen Geld auszugeben?
Hat Ihnen jemand Angst gemacht, Sie auf unpassende Weise berührt oder körperlich verletzt?
An den Arzt: Gab es im letzten Jahr auffällige Anzeichen, z. B. schwacher Blickkontakt, Malnutrition, schlechte Hygiene, Wunden/Kontusionen, unpassende Kleidung oder Complianceprobleme (Pharmaka)?
Ein «Ja» bei den Fragen 2 bis 6 weckt bereits Verdacht auf Misshandlung.
Verschiedene Arten der Misshandlung (Art der Misshandlung/Beispiele)
- finanziell/materiell - erzwungene Überweisungen, Stehlen der Bankkarte,missbräuchliche Verwendung der Rente
- Vernachlässigung - Vorenthalten von Nahrung, Bekleidung, Obdach, Hygiene, medizinischer Versorgung, Sozialkontakten
- physisch - Ohrfeigen, Kneifen, Treten, Kratzen, Schläge
- psychisch - verbale Aggression, Drohungen (u. a. mit Einweisung ins Heim), Erniedrigung, Kontaktverweigerung (z. B. mit Enkeln)
- sexuell - unpassende Gespräche, erzwungener sexueller Kontakt