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Aufklärung, Risikoabklärung und leitliniengerechte Verschreibung sind A & O

Kontrazeptionsberatung in einer hormonphoben Zeit

Oral contraceptive pill on pharmacy counter with colorful pills strips background.

60 Jahre nach der Einführung der Pille hat es die hormonelle Kontrazeption schwer: Die Frauen von heute stehen Pille & Co. wegen der möglichen Nebenwirkungen oft kritisch gegenüber. Teils begründet, teils unbegründet, zeigt ein Blick auf die aktuelle Studienlage. Um Komplikationen vorzubeugen, empfiehlt sich jedenfalls eine leitliniengerechte Verschreibung.

Zu den Veränderungen, die eine Einnahme der Pille mit sich bringen kann, gehören positive Aspekte wie Verhütungssicherheit, Zyklusstabilität und Blutungsmuster, aber auch unangenehme Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Brustspannen, Kopfschmerzen. «Berichtet wird zudem über Effekte auf Gewicht, Sexualität und Stimmung», sagt Universitäts-Professor Dr. Günther Häusler, Wien (1).

Hinzu kommt die Angst, eine hormonelle Kontrazeption könnte manifeste Erkrankungen, wie eine Thromboembolie oder Brustkrebs, verursachen. «Diesen Ängsten ist mit einer guten Aufklärung zu begegnen», so der Experte. Die Literatur liefert allerdings für die Diskussion mit der Frau nicht nur harte Daten.

In Studien waren Orgasmusfähigkeit und Libido kaum beeinträchtigt

Eine häufige Befürchtung ist, die Anwendung eines hormonellen Kontrazeptivums könne Gewichtsveränderungen verursachen. «Zwei Cochrane-Analysen bestätigen dies jedoch nicht, weder für kombinierte (2)­ noch Progesteron-Monopräparate (3)», so Prof. Häusler. Allerdings sei zu bedenken, dass eine Gewichtszunahme von einem Kilogramm vielleicht statistisch nicht signifikant sei, für die Frau dennoch bedeutsam sein kann.

Auch die verbreitete Meinung, mit einer hormonellen Verhütung komme es auch bei gesunden Frauen häufiger zu depressiven Symp­tomen, ist nicht durch Daten (4) gestützt. Eine Beeinträchtigung der Libido und Orgasmusfähigkeit betreffen laut Literatur (5) überdies nur sehr wenige Frauen. Allerdings sind junge Frauen und Erst­anwenderinnen in den Arbeiten zur sexuellen Funktion unterrepräsentiert.

Nicht beeinträchtigt wird die Fertilität nach den Hormonen. Die gepoolte Schwangerschaftsrate innerhalb der ersten zwölf Monate nach Absetzen der hormonellen Verhütung ist in einer Untersuchung (6) mit 83,1 Prozent sogar sehr hoch.

Leitliniengerechte Verschreibung hilft, Nebenwirkungen vorzubeugen

Nicht zu vernachlässigen sind Aspekte über potenzielle Erkrankungen, wie venöse Thromboembolien (VTE) oder Krebs, die mit der Anwendung hormoneller Präparate im Zusammenhang stehen können. «Die Verschreibung einer hormonellen Antikonzeption muss deshalb zwingend leitliniengerecht erfolgen und das VTE-Risiko muss anamnestisch immer sehr sorgfältig erhoben werden», betont Prof. Häusler.

Tatsächlich ist das Risiko für VTE unter der Pille nur leicht erhöht, insbesondere im Vergleich mit anderen Risikofaktoren wie Rauchen, Übergewicht und Alter. Laut der S3-Leitlinie Hormonelle Vehütung (7) erhöht die Einnahme einer Erst- oder Zweitgenerationspille das VTE-Risiko zwischen 3,2 und 3,6 Prozent.

«Mit einer niedrigdosierten Pille ist die Anzahl der Ereignisse jedoch geringer als in einer Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt, bei einer Kontrazeption mit einer LNG-Spirale gar geringer als ohne eine hormonelle Verhütung», so der Referent. Höher als mit der Pille ist das relative VTE-Risiko mit Pflaster (7,9 %) und Ring (6,5 %), niedriger ist es mit einem Implantat (1,4 %).

Auch das Brustkrebsrisiko ist insgesamt klein. Wie eine grosse Studie (8) zeigt, tritt auf 7.690 Frauen ein zusätzliches Mammakarzinom pro Jahr auf, wenn eine Patientin mit der Pille verhütet. Allerdings steigt das Risiko mit der Anwendungsdauer.

Einen gewissen protektiven Schutz hat die Pille auf Eierstockkrebs. Hier sinkt das Risiko mit der Dauer der Pilleneinnahme – selbst bei einer BRCA1/2-Mutation (9). Über alle Tumorerkrankungen hinweg haben Frauen ein um 3 Prozent geringeres Risiko an Krebs zu erkranken (10).

Primäre Empfehlung: Zweitgenerationspillen

«Trotz der Datenlage bleibt Frauenärzten der Blick in die verschiedenen Fachinformationen nicht erspart», so Prof. Häusler. Denn die Präparate unterscheiden sich in puncto Nebenwirkungen, Gestagenkomponente, Dosierung und Pearl-Index. «All diese Aspekte müssen zusammen mit Risiko und Nutzen immer in die Evaluation einfliessen», erklärt er.

Fällt der Entscheid auf eine kombinierte Pille, empfiehlt die S3-Leitlinie (7) primär ein niedrigdosiertes Präparat der zweiten Generation mit dem Gestagen Desogestrel oder Norgestimat/Norethisteron. Keine östrogenhaltigen Kontrazeptiva sollten Frauen mit erhöhten Blutdruckwerten ab 140/90 mmHg erhalten. «Wenn kardiovaskuläre Risikofaktoren bestehen, können jedoch ausgewählte orale und nicht­orale Gestagen­monopräparate gegeben werden», betonte der Experte.

Referenzen
  1.  25. Kongress für praktische Gynäkologie und Geburtshilfe 2022, Satellitensymposium Gynial
  2. Gallo MF et al. Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 29;(1):CD003987. doi: 10.1002/14651858.CD003987.pub5
  3. Lopes LM et al. Cochrane Database Syst Rev 2016(8):CD08815.
  4. De Wit AE et al. Hormonal contraceptive use and depressive symptoms: systematic review and network meta-analysis of randomised trials. BJPsych Open. 2021 Jun 8;7(4):e110. doi: 10.1192/bjo.2021.64
  5. Both S et al: Hormonal Contraception and Female Sexuality: Position Statements from the European Society of Sexual Medicine (ESSM). J Sex Med. 2019 Nov;16(11):1681-1695. doi: 10.1016/j.jsxm.2019.08.005
  6. Girum T et al. Return of fertility after discontinuation of contraception: a systematic review and meta-analysis. Contracept Reprod Med. 2018 Jul 23;3:9. doi: 10.1186/s40834-018-0064-y
  7. S3-Leitline Hormonelle Empfängnisverhütung: AWMF 2020.
  8. Morch LS et al. Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer. N Engl J Med. 2017 Dec 7;377(23):2228-2239. doi: 10.1056/NEJMoa1700732
  9. Schrijver LH et al. Oral contraceptive use and ovarian cancer risk for BRCA1/2 mutation carriers: an international cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2021 Jul;225(1):51.e1-51.e17. doi: 10.1016/j.ajog.2021.01.014
  10. Amichels K et al. Oral Contraceptive Use and Risks of Cancer in the NIH-AARP Diet and Health Study. Am J Epidemiol. 2018 Aug 1;187(8):1630-1641. doi: 10.1093/aje/kwx388
  11. Beglund Scherwitzl E et al. Perfect-use and typical-use Pearl Index of a contraceptive mobile app. Contraception. 2017 Dec;96(6):420-425. doi: 10.1016/j.contraception.2017.08.014
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