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Extrakorporale Photopherese

Wem hilft die «Blutwäsche»?

Obwohl man ihren genauen Wirkmechanismus (noch) nicht kennt, setzen Dermatologen die extrakorporale Photopherese schon lange erfolgreich ein. Heute hat sie ein breites Einsatzspektrum, von atopischer Dermatitis bis zur Transplantationsmedizin.

Mikroskopische Aufnahme eines T-Zell-Lymphoms

Entwickelt wurde die extrakorporale Photopherese ursprünglich zur Therapie des kutanen T-Zell-Lymphoms.

Die extrakorporale Photopher­ese (ECP) ist eine zellbasierte Immuntherapie. Dabei werden dem Patienten Leukozyten entnommen, photochemisch aufbereitet und reinfundiert (Prozedur genauer im Kasten beschrieben).

Das Besondere der Immunmodulation durch die ECP ist, dass es nicht zu einer allgemeinen Immunsuppression kommt. Es besteht also kein höheres Risiko für opportunistische Infekte oder Neoplasien, heisst es in der aktuellen S2-Leitlinie «Ex­trakorporale Photopherese», die den aktuellen Stellenwert der Therapie zusammenfasst (1).

ECP-Prozedur in drei Schritten

Die ECP wird in Zyklen durchgeführt, wobei jeder Zyklus aus zwei Prozeduren an aufeinanderfolgenden Tagen besteht.

  1. Leukapherese. Dafür wird Vollblut über einen peripheren (bevorzugt) oder zentralen Zugang (Venenverweilkanüle, ZVK, Portsystem) gewonnen. Spezielle Systeme trennen mittels Zentrifugierens die Blutbestandteile. Die Leukozyten werden gesammelt, Plasma und Erythrozyten reinfundiert. Dies geschieht entweder simultan über ein Doppelnadelsystem oder intermittierend per Einzelnadelmodus.
  2. Photoaktivierung der Leukozyten durch die Zugabe des Photosensibilisators 8-Methoxypsoralen (8-MOP) und anschliessender Bestrahlung mit UV-A-Licht.
  3. Reinfusion der photoaktivierten Blutbestandteile.

Behandlung triggert verschiedene Prozesse

Der genaue Wirkmechanismus der ECP steht bisher noch nicht fest. Diskutiert wird, dass die photochemische Behandlung bei den Leukozyten verschiedene Prozesse anstossen könnte:

  • Einzel- und Doppelstrangbrüche, Proteinbindungen im Zytosol und Schädigung der Zellmembran führen zur Apoptose der Zellen. Betroffen sind vor allem maligne Zellen, Transplantat-reaktive und aktivierte T-Zellen, da diese auf die Behandlung scheinbar sensitiver reagieren. Nach Reinfusion werden diese apoptotischen Zellen phagozytiert.
  • Die gereiften dendritischen Zellen präsentieren entsprechende Neo­antigene der zerstörten Zellen und induzieren nachfolgend immunogene Effekte (Transimmunisierung). Dadurch werden längerfristig auch intakte maligne oder aktive alloreaktive Zellen erkannt und vernichtet.
  • Das Zytokinprofil verändert sich zu einem insgesamt eher immun­suppressiven Milieu. Antiinflam­matorische Zytokine wie IL-4 oder IL-10 werden hochreguliert, proinflammatorische wie IL-1, IL-12 oder IFN-a herunterreguliert.
  • Weitere tolerogene Effekte sind unter anderem die Induktion von Bildung oder Differenzierung regulatorischer CD4+CD25high-T-Zellen als Mechanismus der Immuntoleranz.

Neue Indikationen abseits der Haut

Entwickelt wurde die ECP vor 40 Jahren zur Behandlung des kutanen T-Zell-Lymphoms (CTCL). Für die erythrodermische Form gilt sie heute als Therapie erster Wahl. Als Voruntersuchungen sollte ein Staging erfolgen sowie Komorbiditäten und verschiedene Laborparameter erfasst werden. Zunächst beginnt man mit zwei Prozeduren alle zwei bis vier Wochen. Das Ansprechen des CTCL ist nach frühestens sechs Monaten zu beurteilen, heisst es in der Leitlinie. Bei guter Krankheitskontrolle wird die Therapie in grös­seren Abständen durchgeführt. Bei schlechtem Ansprechen (und beim Sézary-Syndrom von Anfang an) sollte die ECP mit anderen Therapien kombiniert werden.

Eines der neueren (Off-Label-)Einsatzgebiete der ECP sind Graft-versus-Host-Erkrankungen (GvHD) z.B im Rahmen einer allogenen Stammzelltherapie. Je nach Form spielt sie dort eine unterschiedliche Rolle, kann aber ggf. bereits bei Kindern eingesetzt werden. Zur Prophylaxe gilt die ECP nur als Option, wenn die klassische medikamentöse Immunprophylaxe nicht möglich ist. Bei akuter GvHD kann die ECP zusätzlich zur Erstlinien-Behandlung mit Glukokortikoiden erwogen werden, wenn diese zur Kontrolle der GvHD-Symptome nicht ausreichen.

In der Postprimärtherapie der akuten GvHD sollte bei nicht ausreichendem Therapieansprechen die ECP als therapieerweiterndes Element durchgeführt werden. Dies gilt z.B. für anhaltende Zytopenien unter Ruxolitinib oder bei Unverträglichkeiten. Bei einer chronischen GvHD kann die ECP z.B. erwogen werden, wenn die Glukokortikoid-Therapie keinen Effekt zeigt, zu Komplikationen führt oder Komorbiditäten des Patienten anhaltend ungünstig beeinflusst.

Effektiv nach Lungentransplantation

Als effektive (Off-Label-)Behandlung gilt die ECP bei Bronchiolitis obliterans nach Lungentransplantation. Diese chronische Transplantatdysfunktion hat eine schlechte Prognose und betrifft 50 % der Patienten innerhalb von fünf Jahren. Allerdings sollte die ECP möglichst rasch erfolgen. Meist ist eine Langzeittherapie erforderlich.

Nach Herztransplantation ist der Stellenwert der ECP dagegen noch nicht ganz klar. Laut Leitlinie sollte sie – zusätzlich zur medikamentösen Immunsuppression – zur Prophylaxe und Therapie zellulärer Abstos­sungsreaktionen eingesetzt werden (off label). Als Ultima Ratio sei die ECP auch bei Patienten denkbar, die Abstossungsreaktionen nach Transplantation anderer Organe zeigen.

Bei der systemischen Sklerose führt die ECP zu einer Verbesserung der Hautmanifestationen, Nebenwirkungen treten kaum oder gar nicht auf. Raynaud-Attacken werden vermindert und digitale Ulzera reduziert, auch Gelenkbeweglichkeit und Arthralgien bessern sich in der Regel. Über den Effekt auf Organbeteiligungen ist noch wenig bekannt.

Einsatz bei sehr schwerer atopischer Dermatitis erwägen

Laut Leitlinie sollte die ECP als Zweitlinien-Therapie oder adjuvant eingesetzt werden. Behandelt wird zu Beginn alle zwei bis vier Wochen an zwei aufeinanderfolgenden Tagen, später mit längeren Intervallen. Ob die ECP wirkt (und weitergeführt werden soll), ist frühestens nach sechs Monaten mittels Rodnan Skin Score zu beurteilen. Je nach Ausmass der Sklerose kann die ECP bei der systemischen Sklerose auch mit anderen Therapien kombiniert werden.

Unter gewissen Umständen ist auch bei atopischer Dermatitis der Einsatz der ECP zu erwägen. Beispielsweise in sehr schweren Fällen (SCORAD Score > 45) oder wenn die zugelassenen Therapien nicht wirksam oder kontraindiziert sind. Die Effektivität der ECP soll einer kleinen Studie zufolge der von Ciclosporin in moderater Dosierung entsprechen. In den ersten zwölf Wochen wird alle 14 Tage behandelt, danach kann man die Intervalle strecken.

Laut Fallserien und -berichten profitieren auch Patienten mit erosivem Lichen mucosae oder bullösen Autoimmunerkrankungen von einer ECP. Es kam darunter nicht nur zu einer deutlichen Besserung der Befunde, sondern teils auch zur Remission. Vor allem bei therapieresistenten Formen oder starker Einschränkung der Lebensqualität kann die ECP laut Leitlinie auch bei diesen Erkrankungen erwogen werden­.

Referenz
  1. S2k-Leitlinie «Extrakorporale Photopherese (ECP)», AWMF-Register-Nr.: 013-072, www.awmf.org
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