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Was können Antibiotika, Benzoylperoxid und Retinoide?

Das bringt die Akne zum Verschwinden

Das Gesicht einer jungen Frau mit starker Akne

Die Acne vulgaris macht mit ihren stigmatisierenden Hautläsionen bis zu 85 Prozent der Jugendlichen und jungen Erwachsenen das Leben schwer. Doch mittlerweile gibt es viele effektive Behandlungsoptionen, die es jedoch pragmatisch und in Form einer Stufentherapie einzusetzen gilt.

Zwei Faktoren sind bei Akne immer involviert: Die Talgdrüsenhyperplasie – hervorgerufen durch Androgen-Aktivität und verändertes Follikelwachstum – sowie die Besiedelung der Follikel durch Cutibacterium acnes. So entstehen winzige, nicht sichtbare, mit Talg, Bakterien und Keratin gefüllte Mikrokomedomen, das Vorstadium aller klinischen Akne-Manifestationen (s. Kasten).

Klinisches Erscheinungsbild

  • Acne comedonica: Offene und geschlossene Komedonen, häufig auf das Gesicht beschränkt.
  • Acne papulopustulosa: Entzündete, rötliche Papeln und Pusteln. Neben dem Gesicht sind oft Rücken und Brust befallen.
  • Acne conglobata: Schwerste Verlaufsform mit starker Seborrhö, vielen entzündlichen Papeln, Pusteln und Knoten. Oft bilden sich Abszesse, die narbig abheilen. Auch eine Hyperpigmentierung ist möglich.

Pragmatisch bei der Therapie vorgehen

Behandelt wird je nach Schweregrad lokal, systemisch oder kombiniert. Bei der Therapiewahl spielen nicht nur die Art der Läsion (komedonal, entzündlich, gemischt, nodulozystisch) und ihre Verteilung (Gesicht, Rumpf oder beides) eine Rolle. Bedacht werden müssen auch Alter, Geschlecht und die Umsetzbarkeit der Therapie, schreiben Dr. Dawn Eichenfield vom Rady Children‘s Hospital in San Diego und Kollegen in einem aktuellen Review in JAMA (1).

Für eine lokale Therapie gelten Retinoide, Benzoylperoxid, Azelain­säure und Antibiotika als Mittel der Wahl – oft auch kombiniert. Fixe Formulierungen erleichtern das Therapiemanagement und verbessern die Therapietreue. Retinoide (z.B. Tretinoin oder Adapalen) stimulieren die Proliferation der epidermalen Zellen, lösen die Zellverbindungen im Stratum corneum und beschleunigen die Entleerung der Mikrokomedomen. Jeder dritte Patient berichtet allerdings von Brennen, Trockenheit oder Abschälen der Haut. Durch eine niedrigere Dosierung, die Applikation nur alle zwei Tage oder eine kürzere Einwirkdauer (die Creme nach 30 bis 60 Minuten wieder abwaschen) kann das Risiko reduziert werden. Niemals vergessen sollte man allerdings: Auch als Lokaltherapie können Retinoide teratogen sein.

Topisches Benzoyl­peroxid ist kos­tengünstig und effektiv. Über freie Radikale greift es die Zellmembran der Akne-Bakterien an. Es wird deshalb oft mit Antibiotika kombiniert, um deren Wirkung zu verstärken. Zusätzlich wirkt Benzoylperoxid leicht antientzündlich und komedolytisch. Austrocknung und Hautrötung sind häufig. Um dies zu minimieren, stehen verschiedene Formulierungen zur Wahl. 5 Prozent der Nutzer entwickeln zudem eine Kontaktdermatitis, und der Wirkstoff kann Textilien und Haare bleichen.

Therapie in Stufen

Leichte Akne:

  • Topische Therapie mit Benzoylperoxid, Retinoiden, Azelainsäure
  • Kombinierte topische Therapie, d.h. Retinoid, Benzoylperoxid und lokales Antibiotikum in verschiedenen Kombinationen
  • Alternative topische Therapien (Salicylsäure, Dapson)

Moderate Akne:

  • Kombinierte topische Therapie
  • Kombinierte topische Therapie plus orales Antibiotikum
  • Kombinierte topische Therapie plus orales Antibiotikum plus orale Hormontherapie
  • Orale Hormontherapie

Schwere Akne:

  • Kombinierte topische Therapie plus orales Antibiotikum
  • Kombinierte topische Therapie plus orales Antibiotikum und orale Hormontherapie
  • Orale Hormontherapie
  • Orales Isotretinoin

Lokal aufzutragende Antibiotika reduzieren die Bakterienkolonisation der Haut. Sie wirken etwas besser auf entzündliche Pusteln als auf Komedonen, werden aber bei allen Formen eingesetzt. Damit sich keine Resistenzen bilden, werden sie mit oralen Antibiotika oder Benzoylperoxid kombiniert.

Weitere Topika sind Salicylsäure, Schwefel und Azelainsäure. Sie haben keratolytische und leicht antimikrobielle Eigenschaften, Letztere soll zudem die postinflammatorische Hyperpigmentierung lindern. In den USA ist mit Clascoteron ein lokales Antiandrogen zugelassen, das bei entzündlicher und nichtentzündlicher Akne effektiv sein soll.

Schwere Verlaufsformen erfordern schwere Geschütze

Die ausgeprägte Akne erfordert eine zusätzliche orale systemische Behandlung, z.B. mit Antibiotika, hormonellen Therapien oder Isotretinoin. Isotretinoin wirkt komedolytisch, antientzündlich, reduziert die Talgproduktion und das Übermass an Akne-Bakterien in den Follikeln. Es soll zu einer kompletten Remission führen, wobei die Dosierung noch diskutiert wird. Um Rückfälle zu vermeiden, wird empfohlen, das Präparat nach Abheilung der Läsionen noch mindestens zwei Monate lang weiter zu geben. Nebenwirkungen sind trockene Haut und Lippen (bei 72,13 bzw. 94,25% der Patienten), trockene Augen (29,49%) und Myalgien (23,05%).

Diese Effekte sind aber dosisabhängig und nach Absetzen von Isotretinoin reversibel. Reversibel sind meist auch die Anstiege von Triglyzeriden, Cholesterin und Leberwerten. Ob, wie in den Beipackzetteln beschrieben, psychiatrische Nebenwirkungen wie Suizidgedanken oder Depressionen getriggert werden, scheint den Autoren aufgrund neuer Studien fraglich. Die schwerste unerwünschte Wirkung ist die Teratogenität. Gebärfähige Frauen müssen deshalb vor, während und eine Zeitlang nach der Einnahme zuverlässig verhüten.

Orale Antibiotika: Auf Sonnenschutz achten!

Orale Antibiotika reduzieren die Akne-Bakterien und haben antientzündliche Effekte. Um Resistenzen zu vermeiden, sollten sie nicht länger als drei bis vier Monate und nicht als Monotherapie eingesetzt werden. Eine Wirkung zeigt sich meist innerhalb der ersten acht Wochen. Verwendet werden Tetracyclin, Doxycyclin und Minocyclin, wobei Minocyclin eine bessere follikuläre Penetration haben soll.

Typische Nebenwirkungen sind gastrointestinale Beschwerden (z.B. Ösophagitis) und Photosensitivität. Patienten sollten deshalb auf einen ausreichenden Sonnenschutz achten und sich nach Tabletteneinnahme mindestens eine Stunde lang nicht hinlegen. Ein neuer Tetracyclin-Abkömmling ist Sacrecyclin. Sein Wirkspektrum ist zwar schmaler, zieht dadurch aber auch weniger das Darm-Mikrobiom in Mitleidenschaft und löst seltener intestinale Nebenwirkungen aus.

Orale Kontrazeptiva bessern Akne ebenfalls

Orale Kontrazeptiva bessern die Akne, indem sie die androgenvermittelten Effekte auf die Talgdrüsen bremsen und so die Talgproduktion reduzieren. In der Wirksamkeit sind sie mit oralen Antibiotika vergleichbar, bergen aber ein zusätzliches thromboembolisches Risiko.

Eine weitere hormonelle Option ist das kaliumsparende Diuretikum Spironolacton. Aufgrund seiner anti­androgenen Effekte wirkt es ebenfalls ähnlich gut wie systemische Antibio­tika. Kontraindiziert ist es bei Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie und in der Schwangerschaft, weil es zur Feminisierung führen kann.

Was nützt eine Akne-Diät?

Beim Einfluss der Ernährung auf Pusteln und Papeln gehen die Meinungen der Experten auseinander. Es soll einen Zusammenhang beim Verzehr von Lebensmitteln mit hoher glykämischer Last und dem Verlauf der Akne geben. Milch soll ebenfalls ein Triggerfaktor sein, insbesondere als fettarme Variante. Für standardisierte Ernährungsempfehlungen fehlen allerdings qualitativ hochwertige Studien.

Referenz

1 Eichenfield DZ et al. Management of Acne Vulgaris: A Review. JAMA. 2021 Nov 23;326(20):2055-2067. doi: 10.1001/jama.2021.17633. 

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