Home / Medizin / Kardiologie / Europäische Herzinsuffizienz-Leitline krempelt die Therapiestrategie um

Die «fantastischen vier» von Anfang an

Europäische Herzinsuffizienz-Leitline krempelt die Therapiestrategie um

3D-Rendering-Konzept des Schlüsselsatzes

Vorsichtig rantasten war einmal: Fortan sollen alle HFrEF-Patienten vier Schlüsselmedikamente erhalten. Und zwar so schnell wie möglich. Neben diesem Paradigmenwechsel hält die Leitlinie weitere Neuerungen bereit.

Vier Klassen von Arzneimitteln haben nachweisen können, dass sie die Prognose von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) verbessern. Zu den «Klassikern» RAS-Inhibitor, Betablocker und Mineralokortikoidrezaptorantagonist (MRA) sind jetzt die aus der Diabetestherapie stammenden SGLT2-Inhibitoren gestossen.

Empagliflozin und Dapagliflozin erhielten nicht nur sehr rasch die Zulassung bei HFrEF, sondern schafften auch gleich den Sprung in die neue Herzinsuffizienz-Leitlinie (s. Link am Textende). Für beide Präparate gilt eine Klasse-I-Empfehlung, da sie in grossen Studien gezeigt haben, dass sie kardiovaskulären Tod und Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz auch verhindern, wenn kein Typ-2-Diabetes vorliegt. «RAS-Inhibitor» umfasst ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptor-/Neprilysininhibitor (ARNI), die gleichberechtigt als Initialtherapie infrage kommen. Den Sartanen bleibt die Nische bei Patienten, die weder ACE-Hemmer noch ARNI vertragen, was unter anderem damit begründet wird, dass der ARNI ohnehin ein Sartan enthält. Professor Dr. Roy Gardner, Golden Jubilee National Hospital in Clydebank, stellte die neue Strategie für die stabile HFrEF im Detail vor.

Bei HFpEF haben fünf Monate gefehlt

Die Leitlinie kommt ein bisschen zu früh, speziell was die Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) angeht, bedauerte Professor Dr. Theresa McDonagh, King’s College Hospital in London. Berücksichtigt sind wissenschaftliche Erkenntnisse bis Ende März 2021. Von der ersten positiven Studie zu dieser Entität gab es die detaillierten Resultate erst zwei Stunden nach der Präsentation der neuen Herzinsuffizienz-Leitlinie. In EMPEROR-Preserved reduzierte der SGLT2-Inhibitor Empagliflozin kardiovaskuläre Todesfälle und Hospitalisierungsrisiko bei HFpEF in ähnlichem Ausmass wie bei HFrEF, wobei der Effekt weitgehend auf die gesenkten Hospitalisierungsraten zurückzuführen war.

Basismedikamente so schnell es geht auftitrieren

Eine der zentralen Änderungen besteht darin, dass die sukzessive Steigerung der therapeutischen Intensität verlassen wurde. Patienten sollen künftig die «fantastischen Vier» von Anfang an in niedriger Dosis bekommen, sofern ihr klinischer Zustand nicht dagegenspricht. Schleifendiuretika in möglichst niedriger Dosierung ergänzen die erste Therapielinie als symptomatische Option.

Die Basismedikamente sollten so schnell es geht auftitriert werden, um den maximalen prognostischen Nutzen herauszuholen, betonte der Kardiologe. Wenn ein Start mit allen vier Substanzklassen nicht möglich erscheint, sollte man versuchen, innerhalb weniger Wochen so viele von ihnen zu etablieren, wie der Patient toleriert. Der klinischen Expertise bleibt es überlassen, die Reihenfolge individuell optimal anzupassen – in Abhängigkeit von Kriterien wie Blutdruck und Nierenfunktion.

Da Herzfunktion und Symptomatik sich unter den Basistherapeutika deutlich verbessern, sollte man mindestens drei Monate warten, bevor eine Deviceimplantation in Erwägung gezogen wird. Für Patienten im Sinusrhythmus mit einer QRS-Dauer über 130 ms sind CRT*-Systeme zu bevorzugen, sonst implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren.

Die Devices stehen im neuen Algorithmus an zweiter Stelle und damit vor der Gabe von Wirkstoffen mit Klasse-II-Empfehlung. Zu Letzteren gehört weiterhin Ivabradin für Patienten, die trotz maximaler Betablockerdosis (oder bei entsprechender Intoleranz/Kontraindikation) eine Herzfrequenz von über 70/min aufweisen. Neu im Arsenal ist Vericiguat für Patienten, deren HFrEF sich trotz Basistherapie verschlechtert. Da das Leitlinienkomitee die Evidenz eher mager bewertete, gab es dafür nur eine «Kann man erwägen»-Empfehlung der Klasse IIb/B.

Unbedingt den Eisenhaushalt prüfen

Phänotypisierung ist Trumpf – auch bei Herzschwäche mit reduzierter Ejektionsfraktion. Nach der Erstlinientherapie geht es individualisiert weiter, orientiert an klinischen Charakteristika und Komorbiditäten. Patienten mit begleitendem Vorhofflimmern z.B. brauchen eine Antikoagulation. Unbedingt zu prüfen ist, ob ein Eisenmangel vorliegt. Denn die i.v. Substitution mit Eisen-Carboxymaltose verbessert nachweislich klinischen Status, Hospitalisierungsrisiko und Lebensqualität und wurde mit einer Klasse-IIa-Empfehlung versehen.

* Cardiac Resynchronization Therapy

European Society of Cardiology (ESC) Congress 2021 – The Digital Experience

ESC-Herzinsuffizienz-Leitlinie

LOGIN