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Im Notfall den Selbst- und Fremdschutz nicht vergessen

Was Grundversorger über psychiatrische Krankheiten wissen müssen

Schematische Darstellung des menschlichen Gehirns auf blauem Hintergrund

Die Rate an Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen nimmt stetig zu – auch in der Hausarztpraxis. Dr. Martina Langer, Oberärztin an der PUK Zürich, ging in einem Vortrag am Forum für medizinische Fortbildung – Allgemeine Innere Medizin Update Refresher auf einige für Allgemeinpraktiker besonders relevante Aspekte ein.

Angststörungen, Suchtprobleme und Depressionen sind die häufigsten psychiatrischen Erkrankungen, mit denen der Hausarzt im Alltag konfrontiert ist. «Für Angststörungen typisch ist das Vermeidungsverhalten», erklärte Dr. Langer. Dieses kann so weit gehen, dass sich zum Beispiel Patienten mit einer Agoraphobie nicht mehr in der Öffentlichkeit bewegen, ja nicht einmal mehr in ein öffentliches Verkehrsmittel einsteigen können.

Die Behandlung der Wahl ist die Psychotherapie. Hilfreich sind auch SSRI wie Paroxetin. Das Antikonvulsivum Pregabalin sollte wegen des Suchtpotenzials nur zurückhaltend eingesetzt werden. «Bei einer ausgeprägten Angststörung brauchen jedoch fast alle Patienten in der Akutphase ein Benzodiazepin», so die Erfahrung der Psychiaterin.

Suchterkrankungen sind häufig mit Scham besetzt. Bei einem Verdacht auf Alkoholsucht und Substanzabusus sollten die Patienten deshalb proaktiv auf ihren Alkohol- und Drogenkonsum angesprochen werden. «Zu beachten ist, dass die meisten Sucht-Patienten dazu neigen, ihr Problem zu bagatellisieren», so Dr. Langer. Ein Entzug gelingt meistens nur im Rahmen eines stationären Aufenthalts. Zur Alkohol-Entwöhnung können Disulfiram, Nalmefen, Naltrexon oder Acamprosat verschrieben, bei Opioid- und Heroin-Abhängigkeit Buprenorphin oder Methadon substituiert werden. «Die Patienten sollten auch motiviert werden, Angebote von Suchtberatungsstellen und Selbsthilfegruppen in Anspruch zu nehmen», betonte die Referentin. Bei einer Opioid-Intoxikation wird notfallmässig intravenös Naloxon, bei einer Benzodiazepin-Intoxikation Flumazenil verabreicht.

Suizidalität immer wieder ansprechen

Bei Patienten mit einer Depression empfahl die Psychiaterin, das Thema Suizidalität immer wieder anzusprechen. Die Behandlung, insbesondere von mittelgradigen und schweren Episoden, beinhaltet idealerweise Psychotherapie und Antidepressiva. «Um das Rückfallrisiko klein zu halten, sollte nach der Akutphase eine Erhaltungstherapie über sechs Monate oder länger erfolgen», betonte Dr. Langer. Das Burnout ist keine ICD-10-Diagnose. Das Syndrom wird unter einer (Erschöpfungs-)Depression klassifiziert.

«Die Diagnose Zwangsstörung steht, wenn eine Depression ausgeschlossen und die Patienten mindestens über zwei Wochen an den meisten Tagen an quälenden, störenden Zwangsgedanken oder -handlungen leiden», erklärte Dr. Langer. Im Gegensatz zu einer Psychose sind bei Patienten mit einer Zwangsstörung eigene Gedanken und Impulse erkennbar. Die Behandlung umfasst Verhaltenstherapie und eventuell ein SSRI wie Fluoxetin und Paroxetin. Entlastung kann zudem ein niedrigdosiertes Antipsychotikum wie Risperidon bringen.

Beschwerden ohne körperliche Ursache

«Für Somatisierungsstörungen typisch ist, dass sich die Patienten hartnäckig weigern, anzuerkennen, dass ihre Beschwerden keinen organischen Grund haben», erläuterte die Expertin. Für die Diagnose müssen multiple körperliche Symptome, für die es keine ausreichende somatische Erklärung gibt, mindestens über zwei Jahre bestehen. Auch müssen differenzialdiagnostisch somatische Erkrankungen sowie affektive, ängstliche und hypochondrische Störungen ausgeschlossen sein. «Bei den hypochondrischen Störungen steht die Angst vor der Erkrankung, deren Folgen und den Medikamenten im Vordergrund. Im Gegensatz dazu haben Patienten mit Somatisierungsstörungen das Gefühl, krank zu sein. Und sie wollen behandelt werden», betonte die Expertin. Zum Einsatz kommen Verhaltenstherapie oder Psychoanalyse sowie unterstützend ein SSRI oder Antipsychotikum.

Bipolare Störung häufig mit Komordititäten assoziiert

«Patienten mit bipolaren Störungen sieht der Hausarzt in seiner Praxis vor allem, wenn sie vor einer ersten manischen Phase in einer hypomanen oder depressiven Episode sind», sagte Dr. Langer. Für die Diagnose braucht es mindestens zwei affektive Störungen, von denen eine hypomanisch, manisch oder gemischt sein muss. Patienten mit einer bipolaren Störung haben ein sehr hohes Risiko für psychische und somatische Komorbiditäten. Die Behandlung erfolgt mit einem Stabilizer (Lithium, Valproat, Lamotrigin, Quetiapin). In der akuten manischen Phase können auch ein Antipsychotikum oder Lithium gegeben werden. Benzodiazepine sind sowohl bei schwerer Depression wie in der Manie hilfreich. Eine Manie ist immer eine Indikation für eine stationäre Aufnahme.

Psychotische Patienten kommen nur selten in die Allgemeinpraxis. Ab und an sieht der Hausarzt aber Patienten in einem psychotischen Prodromalstadium. Dieses lässt sich nur schwer von einer Adoleszentenkrise, einer Depression, Angststörungen und anderen sozialen Beeinträchtigungen unterscheiden. Auch ist unklar, wann eine Prodromalphase in eine Psychose übergeht. «Bei jüngeren Männern, die seit Kurzem stark rückzügig sind, lohnt es sich im Zweifelsfall abzuklären, ob es sich dabei um eine Depression oder um ein Prodromalstadium einer Psychose handelt», betonte Dr. Langer.

Eine Schizophrenie wird in der Regel von einem Psychiater diagnostiziert und behandelt. «Im Hinterkopf haben sollten Grundversorger jedoch, dass Patienten mit einer Schizophrenie ein postschiziophrenes Residiuum und eine postschizophrene Depression entwickeln können», so die Referentin. Zudem fällt ein Teil der Angehörigenarbeit in den Aufgabenbereich der Hausärzte.

Im Falle eines psychiatrischen Notfalls appellierte Dr. Langer daran, Selbst- und Fremdschutz nicht zu vergessen. Vor einer Medikamentengabe und einer Intervention sollte zudem immer versucht werden, zu deeskalieren. In einem psychiatrischen Notfall sind Benzodiazepine und/oder Antipsychotika angezeigt. Bei nicht absprachefähigen Patienten bedarf es einer fürsorgerischen Unterbringung.

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