Die Aufklärung ist bei der Vasektomie besonders wichtig
Die Familienplanung ist abgeschlossen, der Wunsch nach einer sicheren und möglichst nebenwirkungsarmen Kontrazeption gross: In dieser Situation entscheiden sich Paare mitunter für eine Sterilisation des Mannes. Denn sie ist viel weniger riskant als die Tubenligatur und bietet einen zuverlässigen Schutz.
Die Leitlinie der European Association of Urology nennt ein Alter unter 30 Jahren, fehlende Partnerschaft, schwere Erkrankung und Skrotalschmerz als relative Kontraindikationen für eine Vasektomie, schreiben Dr. Thomas Kreutzig-Langenfeld, Urologische Praxis & Vasektomiezentrum Koblenz, und Kollegen. Da der Eingriff potenziell irreversibel ist – eine Refertilisierung gelingt erfahrenen Operateuren zu etwa 90 % – sollte die Entscheidung jedoch gut überlegt sein. Meist geben Paare als Grund den Wunsch nach sicherer Verhütung nach abgeschlossener Familienplanung an. Im Vergleich zu Paaren, die reversible Verhütungsmethoden anwenden, sind die meisten, die sich für eine Vasektomie entscheiden, älter als 30 Jahre, verheiratet und haben oft vier oder mehr Kinder, schreiben die Autoren.
Es sollten keine Zweifel bestehen
Vor dem Eingriff ist eine sorgfältige Aufklärung des Mannes mit schriftlicher Dokumentation obligat. Die Partnerin kann, muss aber nicht bei diesem Termin dabei sein. Man muss dem Patienten klar machen, dass es sich bei einer Sterilisation um einen potenziell endgültigen Entschluss handelt, und er muss wissen, wie die Chancen bei einer späteren Refertilisierung aussehen, so Dr. Kreutzig-Langenfeld und Kollegen. Ausserdem sollten die verschiedenen Operationsmethoden und Betäubungsoptionen besprochen werden. Auch mögliche Komplikationen, die postoperativ erforderlichen Spermiogrammkontrollen, die kontrazeptive Sicherheit der Vasektomie (mögliche Rekanalisation), das statistisch etwas erhöhte Prostatakarzinom-Risiko nach einer Vasektomie und die Kosten des Eingriffs gehören auf die Liste für das Aufklärungsgespräch.
Sorgen und Ängste des Mannes sollte der Arzt aktiv ansprechen: Viele Männer befürchten zum Beispiel, dass eine Vasektomie Libido, Hormonproduktion und Sexualität negativ beeinflussen und das Ejakulatvolumen merklich reduzieren könnte. «In allen Bereichen kann man dem Patienten die Sorge nehmen», betonen die Kollegen. Wichtig ist der Eindruck, den der Vasektomie-Kandidat am Ende des Gesprächs vermittelt, nämlich, dass er seinen Sterilisationswunsch gut überlegt hat und keine Zweifel bestehen. Ist dies nicht der Fall, kann man den Eingriff verschieben beziehungsweise zusätzliche Bedenkzeit einräumen. Die Entscheidung sollte ohne Stress, Zwang oder ggf. Druck durch die Partnerin getroffen werden.
An das Aufklärungsgespräch schliesst sich die körperliche Untersuchung inkl. manueller Palpation des Samenleiters an, um sicherzugehen, dass der Eingriff technisch umsetzbar ist und die für gewöhnlich gewählte Lokalanästhesie ausreicht. Probleme können beispielsweise ein kontraktes Skrotum oder eine vorausgegangene Orchidopexie sein.
Post-Vasektomie-Schmerzsyndrom
Man geht davon aus, dass bei etwa 15 % der Patienten die Schmerzen nach dem Eingriff länger als drei Monate persistieren. Etwa 2 % dieser Patienten fühlen sich in ihrer Lebensqualität dadurch beeinträchtigt. Ursächlich vermutet man in vielen Fällen eine chronische kongestive Epididymitis, manchmal auch Spermagranulome oder eine Nervenirritation durch die OP. Oft bleibt der Auslöser aber unklar. Therapeutisch kommen NSAR, Nervenblockaden oder Steroid-Injektionen in Betracht. Spermagranulome können exzidiert werden, ggf. kann man auch eine Vasovasostomie oder eine Epididymektomie erwägen.
Ejakulat nach drei Monaten untersuchen
Eine Sonografie des Hodens im Rahmen der Voruntersuchung lässt sich leicht durchführen und sichert in der Regel einen normalen Befund der Hoden – ist allerdings optional. Ergibt sich aus der Untersuchung ein Tumorverdacht, darf kein Zugang von skrotal erfolgen.
Bei der klassischen Vasektomie setzt der Chirurg einen bilateralen Skrotalschnitt oder einen Mittellinienschnitt (1,5–3 cm lang). Es geht aber auch ohne Skalpell mit der «no-scalpel vasectomy»: Mit einem Dissektor wird über dem Samenleiter eine Öffnung von etwa 10 mm geschaffen. Nun kann der Samenleiter mit einer Klemme gefasst und durchtrennt werden. Anschliessend werden die Samenleiterenden versorgt. Die Wahl der Methode zur Samenleiterversorgung scheint das Ergebnis nicht wesentlich zu beeinflussen.
Nach dem Eingriff reicht meist ein kleines Pflaster oder ein Sprühverband. Straffe Unterwäsche, Suspensorium und intermittierende Kühlung können zusätzlich hilfreich sein. Postoperative Schmerzen in den ersten Tagen lassen sich gut mit NSAR behandeln, so die Experten. Zu den möglichen Komplikationen nach Vasektomie zählen Blutungen, Hämatome sowie seltener Infektionen, Nebenhodenentzündung und Spermagranulome. Letztere können entstehen, weil Spermien stark immunogen sind und für eine Entzündung im Gewebe sorgen, z.B. nach einer Open-ended-Vasektomie. Manchmal verursachen die Granulome Schmerzen. Auch in diesen Fällen ist der Einsatz von NSAR sinnvoll. Im Lauf der Zeit werden die Granulome resorbiert, eine Operation ist daher nur selten nötig (s. Kasten).
Nach einer Vasektomie ist der Mann nicht sofort infertil, das Paar muss also für eine Weile noch zusätzlich verhüten. Fachgesellschaften empfehlen, drei Monate nach dem Eingriff eine Ejakulat-Analyse durchzuführen. Bei mehr als 80 % der Männer lässt sich zu diesen Zeitpunkt eine Azoospermie bestätigen. Ist das nicht der Fall, wird nach ein bis zwei Monaten erneut kontrolliert. Persistieren die Spermien auch noch sechs Monate nach dem Eingriff, sollte revasektomiert werden.
Kreutzig-Langenfeld T et al. Urologe 2021; 60: 523–532.