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Wann ist ein Gliom ein Glioblastom?

WHO klassifiziert primäre Hirntumoren neu

Gliom oder Glioblastom? Die neue WHO-Klassifizierung erfordert ein Umdenken.

In naher Zukunft soll eine neue WHO-Klassifikation für Hirntumoren erscheinen. Die wichtigsten Neuerungen umfassen unter anderem die molekulare Definition von Glioblastomen sowie die Etablierung zweier neuer Tumorentitäten je nach Histon-Mutationsstatus.

Professor Dr. Michael Weller, Klinikdirektor, Klinik für Neurologie, Universitätsspital Zürich

Primäre Hirntumoren werden immer stärker molekular klassifiziert. Professor Dr. Michael Weller, Universitätsspital Zürich, stellte am 16. Onkologie-Update-Seminar (virtuell) die wichtigsten Änderungen der neuen WHO-Klassifikation vor. Die aktuelle Einteilung stützt sich auf die Empfehlungen des cIMPACT-NOW*-Konsortiums. Die erste wesentliche Neuerung ist die Abschaffung der Bezeichnung des isozitratdehydrogenase(IDH)-mutierten Glioblastoms.

Zunächst zwischen Mutante und Wildtyp unterscheiden

Für Gliome rückt die Unterscheidung nach IDH-Status an die Spitze der Klassifikation. Das bedeutet, dass diffuse astrozytische und oligodendrogliale Tumoren im ersten Schritt in «IDH-mutiert» und «IDH-Wildtyp» unterteilt werden. Glioblastome sind so immer IDH-wildtypisch.

Aufgrund der Änderungen hat die European Association of Neuro-Oncology aktualisierte Leitlinien herausgegeben und die cIMPACT-Neuklassifizierung aufgearbeitet.1 Nach der primären Einteilung entsprechend des IDH-Status ergeben sich für mutierte Tumoren zwei Klassen: Solche ohne und solche mit Verlust der nukleären ATRX-Expression. Erstere sind gemäss der Klassifikation Oligodendrogliome. «Nach den neuen Regeln ist damit ein Oligodendrogliom immer IDH-mutiert. Oligodendrogliome weisen eine 1p/19q-Kodeletion auf», betonte Prof. Weller. Ist das ATRX-Protein verloren, liegt ein Astrozytom vor. «Die Prognose dieser IDH-mutierten Tumoren ist eher intermediär», so der Referent. Da die Gradierung innerhalb der molekular definierten Gruppe für die IDH-mutierten Gliome kaum noch eine Rolle spiele, sei es möglich, auch die Therapieregime etwas auszutauschen.

Die zweite wesentliche Neuerung mit praktischer Relevanz bezieht sich auf die molekulare Definition des Glioblastoms. Diese ist möglich, wenn histologische Kriterien nicht erfüllt sind. «Wir haben immer wieder Patienten mit histologisch niedergradigen Tumoren, die aber klinisch schlecht verlaufen, insbesondere Personen über 50 Jahre. Das sind Patienten ohne IDH-Mutation,» berichtete Prof. Weller.

Drei Marker können ein Glioblastom definieren

Bei diesen Patienten könne man ein Glioblastom diagnostizieren, wenn mindestens eine der folgenden Eigenschaften vorliegt:

  • eine EGFR-Amplifikation
  • ein Gewinn auf Chromosom 7 bei komplettem Verlust von Chromosom 10
  • eine TERT-Promotor-Mutation

«Wir würden vonseiten der Fachgesellschaften empfehlen, dass man solche Patienten auch in Glioblastom-Studien einschliessen kann», sagte der Experte.

Ausserdem gibt es weitere schärfer definierte, neue Kategorien: Das Histon-3 K27M-mutierte diffuse Mittellinien- und das Histon-3.3 G34-mutierte diffuse hemisphärische Gliom bilden zwei neue Entitäten. Es sei anzunehmen, dass diese Gruppen früher als Glioblastom diagnostiziert wurden, so Prof. Weller. Die als Treibermutation fungierende Histon-Veränderung ist bisher therapeutisch nicht nutzbar.

In der Diskussion fragte Professor Dr. Lothar Kanz, Tübingen, warum zielgerichtete Behandlungen bei den Gliomen so wenig erfolgreich sind und ob die als diagnostische Marker herangezogenen Alterationen Treibermutationen darstellen. Prof. Weller führte aus, dass die IDH-Veränderung sehr früh in der Pathogenese stattfindet und das mutierte Protein in allen Tumorzellen gefunden wird. Er habe Zweifel, «dass das manifeste Gliom die mutierte IDH-Funktion noch braucht.»

Es gebe Hinweise auf die Wirksamkeit von IDH-Hemmern bei histologisch gutartigeren Tumoren. «Dort hat man prolongierte Stabilisierungen gesehen, aber wir erzielen kein radiologisches Ansprechen. Das kann man also nicht mit der Abhängigkeit von z.B. BRAF oder EGFR bei extrakraniellen Tumoren vergleichen.»

Selbiges gelte für die Histon-Mutation. Auch diese findet früh in der Pathogenese statt – die Relevanz für ein bestehendes Gliom sei aber fraglich, so der Experte.

* Consortium to Inform Molecular and Practical Approaches to CNS Tumor Taxonomy – Not Officially WHO

  1. Weller M et al. Nat Rev Clin Oncol 2021; 18: 170-186; doi: 10.1038/s41571-020-00447-z

Weller M. 16. Onkologie-Update-Seminar (virtuell)

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