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Daumen stufenweise in den Griff bekommen

Rhizarthrose: zunächst Physio und Orthesen, später Steroide und OPDen

Bei einer 64-Jährigen sind gleich beide Daumensattelgelenke betroffen.

Bei der Behandlung der Sattelgelenkarthrose stehen der Erhalt der Kraft und der Beweglichkeit der Hand sowie die Schmerzlinderung im Vordergrund. Schreitet der Knorpelverlust weiter voran, kommen operative Massnahmen bis hin zur Arthrodese zum Einsatz.

Die Rhizarthrose betrifft überwiegend Frauen nach der Menopause. Sie macht sich klinisch mit Schmerzen und herabgesetzter Beweglichkeit im Daumensattelgelenk sowie verminderter Handkraft beim Greifen bemerkbar. Risikofaktoren sind Übergewicht, schwere Handarbeit sowie frühere Verletzungen, rheumatische Erkrankungen und Hypermobilität, schreiben Dr. Nils Nuessle und Kollegen vom Inselspital in Bern.

Bandagen aus Neopren halten warm

Schmerzen und funktionelle Einschränkungen korrelieren nur mässig mit dem Röntgenbefund, erklären die Handchirurgen. So sind manche Patienten bereits in frühen Stadien mit fast unauffälligem Röntgenbefund symptomatisch, während andere mit deutlich sichtbarer Trapeziometacarpal-Gelenkspaltverengung kaum etwas von ihrer Arthrose merken. Trotzdem ist die Röntgenbildgebung des Daumensattelgelenks in zwei Ebenen der Goldstandard bei der Diagnose Rhizarthrose. Weitere Bildgebungsverfahren wie MRT oder SPECT-CT kommen bei speziellen Fragestellungen zum Einsatz.

Die Therapie der Rhizarthrose erfolgt über vier Stufen hinweg, beginnend mit Schienen und physikalischer Therapie. Bei den Orthesen haben sich vor allem Bandagen aus Neopren bewährt. Sie bieten hohen Tragekomfort, verursachen nur selten Druckstellen und schützen den Gelenkbereich vor dem Auskühlen. Eine Alternative zu den Bandagen bieten Taping sowie starre, individuell angepasste Orthesen. Die Physiotherapie umfasst spezielle Übungen unter anderem zur Steigerung der Griffstärke, gezieltes Training der Daumenmuskeln sowie Mobilisationsübungen, idealerweise angeleitet von Physiotherapeuten mit handspezifischer Zusatzausbildung.

Die Medikamentenverordnung auf Stufe zwei erfolgt zusätzlich zu Orthese und Physiotherapie. Empfohlen gemäss internationalen Leitlinien werden:

  • topisches Capsaicin
  • topische und orale NSAR einschliesslich der Cyclooxygenase-2-Hemmer
  • orales Chondroitinsulfat

Bei Patienten über 75 Jahre sind topische NSAR zu bevorzugen, die orale Gabe bedarf vor allem aufgrund der gastrointestinalen Nebenwirkungen einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung. Paracetamol als orale Alternative wird ebenfalls gerne gegeben, hat aber in kleineren Studien nicht überzeugt, schreiben die Autoren. Sie empfehlen orales Chondroitinsulfat, das die Symptome reduziert und kaum Nebenwirkungen hat.

Bei Versagen der konventionellen Therapie wird in Stufe drei auf invasive Verfahren eskaliert. Bewährt hat sich die intraartikuläre Injektion von Kortikosteroiden, wodurch sich sowohl Symptome als auch Gelenkfunktion bessern. Vor allem in den frühen Arthrose-Stadien, in denen die Entzündung pathophysiologisch im Vordergrund steht, sind Kortikoid-Injektionen zusammen mit Orthesen sinnvoll. Nach ein bis drei Monaten lässt die antientzündliche Wirkung nach. Injektionen von Hyaluronsäure oder Dextrose sind ebenfalls möglich, werden aber nicht von den Kassen erstattet. Fehlende Daten zur Langzeiteffektivität machen die Beurteilung dieser Alternativen schwierig.

Trapezektomie ist Standard bei operativen Verfahren

In Stufe vier kommt die Chirurgie zum Zuge. Indiziert ist sie bei ausgereizter Kortikoid-Therapie mit drei oder vier Injektionen in jeweils dreimonatigem Abstand und wiederkehrender deutlicher Schmerzsymptomatik, so die Erfahrung der Handchirurgen. Standard bei den operativen Verfahren ist die Trapezektomie, ohne oder mit Sehnenaufhängung bzw. Sehneninterposition. Dieser Eingriff bietet eine langfristige Besserung der Symptome, wenngleich die ursprüngliche Gelenkfunktionalität meist nicht wiederhergestellt werden kann.

Bei schweren Gelenkschäden kommt die endoprothetische Versorgung mit künstlichen Trapeziometacarpal-Gelenken aus verschiedenen Materialien infrage. Ergebnisse aus Langzeitstudien mit den aktuell angebotenen Produkten gibt es noch keine, sodass man sich derzeit auf die Erfahrungen der jeweiligen Operationszentren verlassen muss.

Weiterhin haben die Handoperateure den Einsatz von Spacern im Angebot, zum Beispiel auf Basis von Pyrocarbon. Derartige Eingriffe liefern ein vergleichbares Behandlungsergebnis wie die konventionelle Arthroplastik, bei allerdings deutlich kürzeren Zeiten für die Rehabilitation. Als Mittel der letzten Wahl steht die Arthrodese zur Verfügung.

Nuessle NC et al. Swiss Med Wkly 2021; 151: w20465.

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