Notfälle bei kleinen Patienten
Fieber ist ein Parameter, den man zur Abschätzung des Schweregrades einer Erkrankung hinzuziehen kann.
Fieber, Husten, Hinken und Bauchschmerzen sind häufige Gründe, warum Eltern mit ihren Kindern die Arztpraxis oder die Notfallstation aufsuchen. Die Krankheitsverläufe sind meistens gutartig. Dennoch gilt es, Warnzeichen zu erkennen. Wie diese Herausforderung im Alltag gemeistert wird, zeigt Dr. Michel Ramser, Leiter der interdisziplinären Notfallstation am Universitäts-Kinderspital beider Basel, am Forum für medizinische Fortbildung Allgemeine Innere Medizin Update Refresher anhand einiger ausgewählter Krankheitsbilder.
Ein einfaches Triage-Tool hilft, allein durch Sehen und Hören abzuschätzen, ob ein Kind kritische Krankheitszeichen hat. Dabei berücksichtigt werden die Interaktion, der muskuläre Tonus und das Hautkolorit. «Für die Erstbeurteilung des muskulären Tonus ist es nötig, einige Meilensteine in der kindlichen Entwicklung im Hinterkopf zu haben», erklärte Dr. Ramser. So können Säuglinge ab zwei Monaten den Kopf heben, ab vier Monaten Gegenstände halten, ab sechs Monaten sitzen und ab 15 bis 18 Monaten frei gehen. Soziales Lächeln ist ab zwei Monaten zu beobachten.
Beim Hautkolorit sollte zwischen rosig-marmoriert und zyanotisch-blass unterschieden werden. Für die Beurteilung der Atmung gilt: Im Alter zwischen sechs und zwölf Monaten ist eine Frequenz von über 50/min, im Alter zwischen zwölf Monaten und dem Vorschulalter von über 40/min ein Risikofaktor für das Vorliegen einer Erkrankung. Eine Frequenz über 60/min ist – unabhängig vom Alter – ein Hochrisikozeichen. «Normalisiert sich bei Säuglingen mit respiratorischen Zeichen im Verlauf die Atemfrequenz, kann dies ausserdem ein Warnzeichen für eine drohende Erschöpfung sein», betonte der Experte.
Hohes Fieber heisst nicht zwingend schwere Erkrankung
Ein Parameter, der es erlaubt, den Schweregrad einer Erkrankung abzuschätzen, ist das Fieber. Bei ein bis drei Monate alten Säuglingen ist eine rektal gemessene Temperatur ab 38° C ein Hochrisikofaktor für eine bakterielle Infektion. «Diese Situation erfordert eine Sepsis-Abklärung und in der Regel auch eine empirische Sepsis-Therapie», betonte Dr. Ramser. Zwischen drei und sechs Monaten ist eine Temperatur von über 39° C ein Risikofaktor für einen schwerwiegenden Infekt. Tritt Fieber zusammen mit einer vorgewölbten Fontanelle, Nackensteife, Krampfanfall oder nicht belastbaren Extremitäten auf, sind dies Alarmzeichen. Eine verlängerte Rekapillarisierungszeit über 2–3 Sekunden ist pathologisch.
Schweizer Infektiologen und Nephrologen haben letztes Jahr für das Management eines febrilen Harnwegsinfektes (HWI) ein neues Konsensuspapier1 veröffentlicht. «Sie raten dazu, bei Säuglingen unter drei Monaten zur Keimidentifikation immer eine Urinkultur anzulegen und Urinteststreifen erst ab drei Monaten zu verwenden», erläuterte der Experte. Eine perorale Antibiotika-Therapie wird zudem neu schon ab zwei Monaten empfohlen. Eine Bildgebung sollte beim ersten febrilen HWI innerhalb von sechs Wochen durchgeführt werden, bei einem komplizierten HWI schon während der antibiotischen Therapie. Eine Miktionszystourethrografie ist bei rezidivierenden febrilen HWIs indiziert sowie wenn im Ultraschall die Harnwege dilatiert sind, kongenitale Fehlbildungen vorliegen oder es bei Jungen Hinweise auf Urethralklappen gibt.
Coxitis fugax braucht keine antibiotische Therapie
Ein häufiger Konsultationsgrund auf der Notfallstation ist der Pseudokrupp, eine akute Laryngotracheobronchitits, die typischerweise mit einem «Seehund-Husten» einhergeht. Die Kinder haben eine Schwellung im Bereich der Glottis und Subglottis. Ursache ist häufig ein viraler Infekt der Luftwege. «Es gibt aber auch den spastischen Pseudokrupp aufgrund einer eher hyperreagiblen Schleimhaut», erläuterte Dr. Ramser. Behandelt wird, wenn Ruhesymptome mit einem Stridor bestehen. Diese Kinder sollten eine Einmaldosis eines Glukokortikoids erhalten. Sind sie deutlich respiratorisch kompromittiert, kann selten auch einmal inhalatives Adrenalin indiziert sein.
Bei hinkenden Kindern ist zu klären, ob sie Schmerzen oder Fieber haben und ob ein Trauma vorliegt. «Häufig wird das Hinken aber durch einen harmlosen ‹Hüftschnupfen› ausgelöst», erläuterte Dr. Ramser. Bei dieser Coxitis fugax handelt es sich um eine transiente Synovitis, die typischerweise im Alter zwischen drei und acht Jahren und nach einem viralen Infekt auftritt. «Vom Hüftschnupfen muss die bakterielle Arthritis abgegrenzt werden», betonte der Experte. Sie geht einher mit Fieber, dem Unvermögen auf einem Bein zu stehen, mit erhöhten Entzündungszeichen und einem Erguss im Ultraschall. «Das Gelenk dieser Kinder muss unter Umständen punktiert und gespült werden. Zudem brauchen sie eine antibiotische Therapie», erklärte Dr. Ramser.
Bei akuten Bauchschmerzen an Invagination denken
Ein weiterer «Dauerbrenner» sind Bauchschmerzen. «Glücklicherweise handelt es sich meistens um relativ komplikationslose virale Gastroenteritiden», so der Referent. Bei Erbrechen und Durchfällen ist auf eine genügende Flüssigkeitszufuhr zu achten. Sind hochgestellte oder spärliche Darmgeräusche zu hören oder bestehen peritonitische Zeichen, muss dies als Warnhinweis bewertet werden. «Bei Kindern zwischen sechs und 15 Jahren mit akut einsetzenden Bauchschmerzen sollte zudem eine Invagination in Betracht gezogen werden», sagte Dr. Ramser. Diese Patienten haben meistens sehr unspezifische Symptome und fallen durch ein unstillbares Schreien mit 15 bis 20 Minuten langen Episoden auf. Im Verlauf tritt Himbeergelee-Stuhl auf. Im Ultraschall zeigen sich insbesondere ileozökal ineinander gestülpte Darmschlingen, die im Spital hydrostatisch devaginiert werden müssen. «Die Überweisung sollte frühzeitig erfolgen, um Darmnekrosen und den Verlust von Darmanteilen zu verhindern», so der Experte. CB
1. Buettcher M et al. Eur J Pediatr 2021 Mar; 180(3): 663–674.