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Was bei der Psychotherapie tatsächlich wirkt

Mit Placebo zur besseren antidepressiven Behandlung

Kapselpillen mit Lächeln auf reflektierender Oberfläche.

Auch wirkstofffreie Pillen können einen antidepressiven Effekt aufweisen.

Ein erheblicher Anteil der Wirkung geht bei Antidepressiva und auch bei der Psychotherapie auf einen Placebo-Effekt zurück. Gezielt genutzt, lässt sich damit die Behandlung verbessern. Wie dies geht, erklärte Professor Dr. Jens Gaab, Leiter der Abteilung Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Universität Basel, am Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD).

«Psychotherapie wirkt – unabhängig von Population, Psychotherapie-Form und Setting», fasste Prof. Gaab die aktuelle Evidenz zusammen. Die Effekte sind genauso gut wie jene von Antidepressiva. Die Kombination Psychotherapie plus Antidepressiva ist besser als Antidepressiva allein.1

Einen erheblichen Anteil an der Wirkung einer Psychotherapie hat der Placebo-Effekt.2 «65 % der Effekte lassen sich mit der therapeutischen Beziehung, 34 % mit Veränderungen im realen Leben und gerade einmal 1 % mit der Psychotherapie selbst erklären», so der Experte. Ganz ähnlich verhält es sich mit den Antidepressiva.3 Abhängig von der Schwere der Depression sind zwei Drittel bis drei Viertel ihres Effekts auf eine Placebowirkung zurückzuführen.

Dass Placebo wirkt, lässt sich heute auch neurobiologisch nachweisen. «So setzt das Gehirn bei Placebo messbar endogene Opiate frei», erläuterte der Experte. Mit Naloxon lassen sich diese Placebo-Effekte aufheben, mit einer transkranialen Magnetstimulation auch verhindern.

«Beim Placebo-Effekt spielen der Therapeut, die Beziehung und die Erwartung des Patienten, dass die Behandlung auch etwas bringt, eine Schlüsselrolle», erklärte Prof. Gaab. So zeigte sich in einer Studie, dass der Einfluss des verordnenden Psychiaters dreimal so stark war wie derjenige des verabreichten Wirkstoffs (Imipramin oder Placebo). Zum Beispiel war ein Psychiater mit Placebo viel effektiver als ein anderer, der das Antidepressivum verordnete.4 Eine Arbeit mit Citalopram zeigte ausserdem, dass eine positive Erwartung mit deutlich besseren Effekten assoziiert ist.5 «In der Psychotherapie sind Therapeut, Beziehung und Erwartung viel stärkere Wirkfaktoren als beispielsweise die Kompetenz des Therapeuten, die Methode oder die Methodentreue», so Prof. Gaab.

Den Patienten vor der Gabe von Placebo aufklären

Die Wirksamkeit von Placebo wird denn heute auch von kaum jemanden mehr angezweifelt. «Die Erkenntnisse aus der Forschung sollten nun auch Eingang in die Praxis finden», forderte der Referent. Denn so könnten auch die psychotherapeutischen Behandlungen verbessert werden.

Auf den ersten Blick etwas knifflig erscheint, wie Placebo in der Psychotherapie überhaupt eingesetzt werden kann, ohne gegen ethisch-moralische Prinzipien zu verstossen und ohne die Patienten zu täuschen. Prof. Gaab präsentierte jedoch mit «Open-label-Placebo» ein überraschend einfaches Rezept. «Man gibt Placebo und klärt den Patienten vorher darüber auf», erklärte er das Prinzip. «Das funktioniert auch sehr gut», betonte der Experte und verwies auf eine Metaanalyse6. Diese kam zum Schluss: Unabhängig davon, ob Placebos verdeckt oder offen gegeben werden – die Wirkung ist in etwa die gleiche.

«Wir müssen unsere Patienten also gar nicht täuschen, um den Placebo-Effekt zu nutzen», folgerte Prof. Gaab. «Es genügt, wenn wir den Patienten sagen, für die Wirkung sei die Zusammenarbeit und ein gemeinsames Ziel bedeutsam.» Wichtiger als die Methode sei, dass sich der Patient in der Therapie wohlfühle und das Vorgehen für ihn zu jeder Zeit verständlich und passend sein müsse.

Die Anwendung von Open-label-Placebo wird aktuell in Basel mit Patientinnen mit einem mittleren bis schweren prämenstruellen Syndrom (PMS) geprüft. «Die ersten Auswertungen zeigen: Das Konzept funktioniert sehr gut und bringt klinisch bedeutsame Effekte», verriet der Referent. Die Ergebnisse der laufenden Studie aus seinem Team werden voraussichtlich im Sommer veröffentlicht.

Referenzen:

  1. Karyotaki E er al. J Affect Disord. 2016; 194: 144–152.
  2. Cuijpers P, et al. Clin Psychol Rev. 2012; 32(4): 280–291.
  3. Khan A et al.World Psychiatry. 2017; 16(2):1811–1892.
  4. McKay KM et al. J Affect Disord 2006; 92(2–3): 287–290.
  5. Rutherford BR et al. Am J Psychiatry. 2017; 174(2): 135–142.
  6. Caravalho C. Pain. 2016; 157(12): 2766–2772.
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